Перезвоните мне
+7 (495) 432-01-02
+7 (926) 195-00-30
Пн. - Вс. 10:00 - 02:00
+7 (495) 432-01-02
+7 (926) 195-00-30
Пн. - Вс. 10:00 - 02:00
Перезвоните мне
Информация для пациентов
Рекомендации для пациента по домашнему уходу
• Амоксиклав 875 мг. по 1 табл. 2раза в день в течение_______ дней.
• Омез по 1 табл. утром за 30 мин. до еды___дней.
• Дексаметазон по 2 табл. 1 раз в день в течение 3 дней с завтрашнего дня.
• Дицинон по 1 таблетке 3 раза в день 3 дня
• Первые 48 часов прикладывать холод каждые 2 часа на 20 мин. в области операции.
• При болях – Ибупрофен 400мг. – по 1 таб.
• Супрастин/Диазолин по 1 таблетке на ночь 5 дней.
• Ротовые ванночки водным раствором Хлоргексидина 0,02-0,05% с завтрашнего дня 4 раза в день после приема пищи по 5 сек.
• Отказ от курения в течение 2 недель.
• Чистить зубы в области операции только хирургической щеткой с завтрашнего дня в течение 10 дней.
• После открытого синус-лифтинга – не сморкаться (промакивать нос). Если хочется чихнуть – чихать только с открытым ртом. Не летать в течение 3 недель.
• Ни о чем не переживать – мы всегда рядом!
Дополнительную информацию по уходу Вы можете получить на сайте клиники www.kes.dental
РЕКОМЕНДАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ ЗУБА
ПОСЛЕ ОКАЗАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАМ СЛЕДУЕТ:

Не принимать пищу в течение 2 часов после окончания лечения или его этапов. Принимайте пищу только по окончании действия анестезии во избежание прикусывания губ и щек, а также термического поражения.
Марлевый тампон из полости рта следует удалить через 20-30 минут. Назначение тампона не впитывание крови, а компрессия, сдавливание для остановки капиллярного кровотечения.
На 2 дня следует отказаться от бани, горячей ванны, сауны, солярия, исключить физические нагрузки и любой нагрев организма. Ни в коем случае не прогревать область операции и не применять компрессы.
Не ковыряйтесь в лунке, не пытайтесь ее прочистить или промыть. Старайтесь не трогать рану языком. Даже если Вы заметили в ране "что-то ненормальное", лучше всего обратиться к врачу.
В случае наложения швов на раневую поверхность, не забудьте обратиться в клинику в назначенный срок для их снятия.
Правильно и эффективно ухаживать за зубами, полостью рта в целом с использованием всего арсенала современных средств гигиены полости рта (см. Рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта).
Тщательно выполнять все назначения врача как указанные в настоящей рекомендации, так и данные Вам любым иным способом.
В случае назначения доктором антибиотиков следует категорически исключить из употребления алкоголь.
Не реже одного раза в шесть месяцев являться на профилактические осмотры, начиная с дня оказания медицинского вмешательства или в соответствии с иными согласованными датами.

ПРИЗНАКИ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, ПРИ КОТОРЫХ ВЫ СРОЧНО ДОЛЖНЫ СВЯЗАТЬСЯ С ВРАЧОМ:
1. При появлении после завершения лечения или любого из его этапов боли, припухлости, чувства жжения или иного дискомфорта в полости рта, а также в случае общего недомогания следует обратиться в клинику для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения осложнений и проведения, при необходимости, повторного лечения.
2. Продолжающееся более 2 часов кровотечение, сильное кровотечение в первые 2 часа с большим количеством алой крови.
3. Онемение верхней и нижней челюстей, длящееся более 2-х суток после окончания операции.
4. Выраженный отек, затрудняющий глотание и открывание рта.
5. Температура более 38 С.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЗУБОВ
ПОСЛЕ ОКАЗАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАМ СЛЕДУЕТ:

Не принимать пищу в течение 2 часов после окончания лечения или его этапов. Принимайте пищу только по окончании действия анестезии во избежание прикусывания губ и щек, а также термического поражения.
Марлевый тампон из полости рта следует удалить через 20-30 минут. Назначение тампона - не впитывание крови, а компрессия, сдавливание для остановки капиллярного кровотечения.
В случае наложения давящей повязки ее не следует снимать в течение 12 часов.
На 2 дня следует отказаться от бани, горячей ванны, сауны, солярия, исключить физические нагрузки и любой нагрев организма. Ни в коем случае не прогревать область операции и не применять компрессы.
Не ковыряйтесь в ране, не пытайтесь ее прочистить или промыть. Старайтесь не трогать рану языком. Даже если Вы заметили в ране "что-то ненормальное", лучше всего обратиться к врачу.
В случае наложения швов на раневую поверхность, не забудьте обратиться в клинику в назначенный срок для их снятия.
Следует ограничить употребление чрезмерно твердой пищи прооперированным зубом.
Правильно и эффективно ухаживать за зубами, полостью рта в целом с использованием всего арсенала современных средств гигиены полости рта (см. Рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта).
Тщательно выполнять все назначения врача как указанные в настоящей рекомендации, так и данные Вам любым иным способом.
В случае назначения доктором антибиотиков следует категорически исключить из употребления алкоголь.
Не реже одного раза в шесть месяцев являться на профилактические осмотры, начиная со дня оказания медицинского вмешательства или в соответствии с иными согласованными датами.

ПРИЗНАКИ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, ПРИ КОТОРЫХ ВЫ СРОЧНО ДОЛЖНЫ СВЯЗАТЬСЯ С ВРАЧОМ:
1. При появлении после завершения лечения или любого из его этапов боли, припухлости, чувства жжения или иного дискомфорта в полости рта, а также в случае общего недомогания следует обратиться в клинику для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения осложнений и проведения, при необходимости, повторного лечения.
2. Продолжающееся более 2 часов кровотечение, сильное кровотечение в первые 2 часа с большим количеством алой крови.
3. Онемение верхней и нижней челюстей, длящееся более 2-х суток после окончания операции.
4. Выраженный отек, затрудняющий глотание и открывание рта.
5. Температура более 38 С.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ГИГИЕНЕ ПОЛОСТИ РТА У ВЗРОСЛЫХ
Одним из наиболее эффективных и вместе с тем наиболее простых и доступных мер профилактики стоматологических заболеваний является правильный и эффективный уход за зубами, полостью рта в целом с использованием всего арсенала современных средств гигиены полости рта, к которым относятся:
• зубные пасты, гели;
• зубные щетки;
• зубные порошки, порошки для обработки зубных протезов;
• интердентальные средства (флоссы, зубочистки);
• зубные эликсиры, ополаскиватели, дезодоранты для полости рта;
• таблетки для обработки зубных протезов, красящие таблетки для выявления зубн0го налета;
• жевательная резинка (лечебно-профилактическая);
• гигиеническая губная помада;
• отбеливатели для зубов;
•ирригаторы полости рта.
Обращаем Ваше внимание, что все указанные средства должны быть сертифицированы и разрешены к применению на территории Российской Федерации.

Рациональная гигиена полости рта с использованием зубной щетки и пасты является неотъемлемой частью общей гигиены человека. Существует несколько способов чистки зубов, предложенных разными авторами, и предпочтение можно отдавать любому из них, следует лишь рекомендовать соблюдать несколько важных принципов:

• всегда начинать чистку с одного и того же зубного ряда;
• придерживаться определенной последовательности очищения зубов, чтобы не пропустить какого-либо участка;
• чистку проводить в одном темпе, чтобы выдержать необходимую длительность очищения;
• чистить зубы два раза в день: утром и вечером.

Наиболее распространен стандартный метод чистки зубов. Зубной ряд на верхней и нижней челюстях условно делят на 5 сегментов: большие коренные зубы (моляры) справа, малые коренные зубы (премоляры) справа, фронтальные зубы, малые коренные зубы слева, большие коренные зубы слева. Чистку зубов начинают с зубов верхней челюсти справа: сначала очищают большие коренные зубы, затем малые коренные зубы, далее группу фронтальных зубов, после чего переходят на малые коренные зубы слева и заканчивают чистку зубов верхней челюсти очищением больших коренных зубов слева. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.

В каждом условном сегменте последовательно очищают вестибулярные (наружние), оральные (внутренние) и жевательные поверхности зубов. При очищении вестибулярных и оральных поверхностей моляров и премоляров рабочую часть зубной щетки располагают под углом 45° к зубу и производят очищающие (подметающие) движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищают горизонтальными (возвратн0-поступательными) движениями так, что волокна щетки проникают глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищают такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагают перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна находятся под острым углом к ним и захватывают не только зубы, но и десну. Заканчивают чистку всех сегментов круговыми движениями.
Рекомендации о том как подготовиться к операции
Несколько рекомендаций, чтобы день операции прошел максимально комфортно:

Заранее, пожалуйста:

• За 5 недели до операции не делайте косметологические инъекции в области лица.

• За 2—7 суток до операции пройдите процедуру профессиональной гигиены полости рта. Это поможет снизить количество опасных бактерий во рту и связанные с ними риски. Точную дату процедуры Вам назначит лечащий врач.

• Позаботьтесь, пожалуйста, о своем рационе на первые дни после операции. Еда должна быть мягкой и протертой. Например, детское питание.


За сутки до операции, пожалуйста:

• Не употребляйте алкоголь до операции и во время приема антибиотиков после операции.

• Не курите сигареты. кальяны и системы нагревания табака. Рекомендация распространяется на 2 недели после операции.

• Приготовьте дома лед, чтобы прикладывать к отеку.


В день операции, пожалуйста:

• Поешьте за 2—5 часа до операции, ведь после нее у Вас не будет такой возможности несколько часов.


За 10 минут до операции, пожалуйста:

• Посетите туалетную комнату.

• Почистите зубы. В наших туалетных комнатах есть одноразовые щетки с уже нанесенной пастой.

• Выпейте таблетку ибупрофена, которую мы Вам дадим в клинике. Если у Вас аллергия или непереносимость — пожалуйста, предупредите нас заранее.


Информация для прекрасных дам:

Не планируйте операцию на время цикла, а также за три дня до и на три дня после. Он может спровоцировать местное кровотечение

Приходите на операцию без макияжа. Чтобы частицы тонального крема или пудры не попали в зону операции, доктор обработает лицо антисептическим раствором и все равно все смоет.
Рекомендации по уходу за полостью рта при ношении брекетов
Как необходимо чистить зубы с брекетами, чтобы они оставались здоровыми.

Чистить зубы необходимо после каждого приема пищи. Полноценную чистку зубов проводить не реже двух раз в сутки. В среднем чистка зубов утром и вечером должна длится около 10 минут.

1. Чистка ортодонтической зубной щеткой
Ортодонтическая зубная щетка отличается от классической высотой щетинок, имеет специальный V-образный вырез под брекет-систему.

2. Чистка монопучковой щеткой
Благодаря своей конструкции достает до труднодоступных участков, дает возможность тщательно очистить каждый отдельный зуб и брекет. Используем в течение дня, можно и без зубной пасты.

3. Чистка ортодонтическим ершиком.
Могут быть угловые, в форме конуса, также возможно использовать цилиндрические. Они отлично удаляют налет вокруг пластинок брекетов, под дугами и между зубами.

4. Чистка зубной нитью – суперфлоссом – это зубная нитка с жесткими концами, что облегчает ее продергивание под дугу, и со сложной структурой, гарантирующей качественную очистку. Помогает очистить не только межзубные промежутки, но и части брекет-системы.

5. Пользуйтесь ирригатором – это мастхев при уходе за полостью рта.
Очищает зубы узкой направленной струей жидкости, выпускаемой под давлением, отлично прочищая межзубные области и труднодоступные места ортодонтической конструкции. Возможно использовать с различными концентратами.

6. Используйте зубные пенки – это хороший вариант для быстрой гигиены, при невозможности почистить зубы зубной щеткой после приема пищи.

7. Используйте ополаскиватели для полости рта
Полоскание рта после приема пищи и чистки зубов – необходимость. Особенно если нет возможности провести полноценный уход и почистить зубы.

8. Используйте воск (по необходимости) для защиты слизистой рта от травмирования жесткими и выступающими сегментами брекет-системы.

9. Обязательно проходите профессиональную чистку зубов у стоматолога раз в 3-4 месяца!
Список необходимых средств для гигиены полости рта
1. Индикатор налета (таблетки или жидкость)
Окрашивает налет на зубах, ту бактериальную пленку, которая приводит к кариесу. Помогает проверить качество гигиены.
Используем 1 раз в неделю

2. Монопучковая щётка
Благодаря своей конструкции достает до труднодоступных участков, вычищает придесневую зону зубов.
Идеальна при
- ношении брекетов
- скученности зубов
- очищении дальних зубов
- чувствительной эмали
- сменном прикусе у детей
Используем в течение дня, можно и без зубной пасты.

3. Очищающая пена
Расщепляет белковую составляющую налета. Дольше сохраняет зубы гладкими. Упрощает уход за полостью рта при наличии коронок, протезов, брекетов и имплантов.
Используем после приема пищи.

4. Ополаскиватели и бальзамы для полости рта и зубов
Для гигиены или лечебно-профилактических целей.

5. Ленточный флосс
Очищает межзубные промежутки, обеспечивая тщательное и эффективное очищение.
Используем во время вечерней гигиены.

6. Межзубные ершики
Вычищают межзубные промежутки, которые труднодоступны для обычной щетки.
Используем во время вечерней гигиены.

7. Мануальные зубные щётки
С мягкой и тонкой щетиной, с большим количеством ворсинок, желательно из полиэстра, плотно закрепленных на миниатюрной головке.
Используем дважды в день.

8. Зубная паста без красителей, парабенов и слишком крупных частичек.
При выборе зубной пасты учитывайте состояние Вашей ротовой полости.

9. Скребок для языка
Удаляет бактериальный налет с языка, решает проблему неприятного запаха изо рта «на корню».
Используем во время вечерней гигиены.

10. Ирригатор
Эффективно очищает зубы от частичек пищи, оказывает массирующее действие на десны, предотвращая их воспаление.
Используем во время вечерней гигиены.

11. Укрепляющие средства для эмали зубов
В виде гелей для укрепления зубов, в том числе молочных, при повышенной чувствительности, ношении ортодонтических конструкций, при обнаружении трещин, пятен.
Используем во время вечерней гигиены.

Не забываем, что все средства гигиены должны подбираться индивидуально под Ваш клинический случай Вашим стоматологом-гигиенистом.
Информированное добровольное согласие на проведение стоматологического медицинского вмешательства (профессиональной гигиены полости рта)
1. Я, _______________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента или его законного представителя, нужное подчеркнуть)
являясь законным представителем (гражданина)__________________________________________________________________________,
на основании поставленного диагноза даю информированное добровольное согласие на предложенное мне/лицу, законным представителем которого я являюсь стоматологическое медицинское вмешательство профессиональная гигиена полости рта.
1.1 Соглашаюсь с тем, что лечение будут проводить врач стоматолог ООО «К.Э.С.»____________________________________________
1.2 Согласен(а), что в некоторых случаях (отпуск, болезнь врача и др.) ООО «К.Э.С» может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.
2. Я информирован(а) лечащим врачом о состоянии моего/ лица, законным представителем которого я являюсь, здоровья на момент обращения за медицинской помощью.
2.1 Я получил(а) информацию и разъяснения об предварительном и основном диагнозе
К 03.6 Отложение на зубах
К 03.60 Пигментированный налет
К 03.64 Наддесневой зубной камень
К 03.65 Поддесневой зубной камень
К 03.66 Зубной налет
и особенностях течения заболевания, вероятной длительности заболевания, о вероятном прогнозе заболевания и стоимости лечения. Согласен (а) с названными мне условиями его проведения. Согласен с предварительным планом лечения.
2.2 Мне известно, что до начала обозначенного медицинского вмешательства я могу отказаться от его проведения.
2.3 Я информирован(а), что клинические рекомендации (протоколы лечения) при заболеваниях полости рта, утвержденные Постановлением №15 Решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года регламентируют проведение профессиональной гигиены в качестве обязательного условия любого планового стоматологического вмешательства, а также в качестве неотъемлемой части курса лечения заболеваний пародонта и профилактической процедуры, предотвращающей развитие кариеса и развитие стоматологических заболеваний.
3. Я информирован(а) о алгоритме проведения этапов Профессиональной гигиены, который может включать в себя:
- контроль наличия над- и поддесневых отложений методом окрашивания
- фотопротоколирование;
- составление пародонтограммы
- обучение индивидуальной гигиене полости рта;
- удаление над- и поддесневых зубных отложений; налетов;
- полировка поверхностей зубов, в том числе и поверхностей корней;
- устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
- аппликации реминерализирующих и фторидсодержащих средств (по показаниям);
- мотивации к профилактике и лечению стоматологических заболеваний
3.1 Я информирован(а), что процедура профессиональной гигиены полости рта проводится в одно или возможно несколько посещений. Это зависит от состояния гигиены полости рта, выраженности и наличия зубных отложений и налетов, выраженности воспалительных явлений в пародонте.
3.2 Я информирован(а) о существующих противопоказаниях к проведению профессиональной гигиены полости рта: это острые состояния организма, непереносимость применяемых компонентов в лечении, наличие хронического бронхита и астмы в активной фазе, пациентам, находящимся на бессолевой диете. Я информирован(а) об противопоказаниях к применению ультразвука: наличие кардиостимулятора.
3.3 Я информирован(а), что для профессиональной гигиены полости рта используются: ультразвук- для удаления зубного камня, плотного и мягкого зубного налета и пескоструйная обработка зубов метод Air Flow, Perio Flow -снятие мягкого над- и поддесневого налета, снятие «пигментированного налета», «налета курильщика», снятие микробной биопленки, очистка брекетов в период ортодонтического лечения,
очистка шеек имплантатов, очистка зубов перед определением цвета для реставраций, очистка керамических виниров, безметалловой керамики, очистка зубов перед ремотерапией терапией, очистка перед отбеливанием.
4. Мне ясна вся важность передачи точной и достоверной информации о состоянии здоровья и со своей стороны, я высказал(а) все жалобы, проинформировал(а) и предоставил(а) врачу точную историю моего физического и психического здоровья/здоровья лица, законным представителем которого я являюсь, данные обо всех индивидуальных особенностях и реакциях моего организма, в том числе аллергического характера, наличии в прошлом и сейчас заболеваний, которые могут оказывать влияние на ход предлагаемой процедуры или служить противопоказаниями к её проведению. Я предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате применения лекарственных препаратов.
4.1 Выбор типа анестезии я доверяю своему лечащему врачу, информирующему меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии. Я согласен(а) не управлять транспортными средствами и устройствами, связанными с повышенной опасностью, по меньшей мере 24 часа или более после вмешательства, пока не пройдёт действие анестезии или других лекарственных препаратов, применённых или назначенных для моего лечения.
4.2 Я информирован(а), что после удаления зубных отложений возможно временное появление чувствительности зубов, дискомфорта во время приема пищи. В некоторых ситуациях необходимо будет провести курс терапии по снижению чувствительности у лечащего врача.
4.3 Я информирован(а) о том, что в результате очистки зубов от камня могут проявиться скрытые ранее под ним дефекты эмали – пористость, шероховатость, пятна, кариес; что станут более видимыми (ранее скрытые камнем), промежутки между зубами, особенно в пришеечной области вследствие нормальной трапециевидной формы зубов. Я информирован(а) о невозможности причинения вреда эмали зубов (возникновении кариеса и дефектов эмали) при чистке ультразвуком.
4.4 Мне ясна вся важность передачи точной и достоверной информации о состоянии здоровья, а также необходимость выполнения всех полученных от врача указаний, касающихся проведения консервативного лечения, которое будет необходимо, рентгенологического контроля и визитов в указанные сроки.
4.5 В случае возникновения осложнений, требующих дополнительного вмешательства, я даю согласие на оказание медицинских услуг в том объеме, который определит лечащий врач.
5. Мне понятен риск и возможность возникновения последствий в процессе или после проведения медицинского вмешательства, например: аллергические реакции; снижение внимания, кровоизлияние в месте инъекции, дискомфорт, отек мягких тканей, временное или постоянное онемение слизистой дёсен, языка, губ, нарушение жевания, глотания, речи, нарушение дикции, ограничение открывания рта (контрактура), болезненность, но эти симптомы обратимы. Полное исчезновение всех симптомов происходит через 3 недели или более;
5.1 Я понимаю, что в случае возникновения возможных осложнений, о которых я информирован(а) в настоящем документе, а также те которые возникли вследствие естественных и индивидуальных изменений моего организма, изменений, связанных с хроническим заболеванием, изменений, связанных с предыдущим лечением в полости рта в других ЛПУ, изменений связанных с несоблюдением рекомендаций лечащего врача, изменений, связанных со случаями аллергии - стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме. Я согласен(а), что при возникновении осложнений, требующих дополнительного вмешательства, я даю согласие на оказание медицинских услуг в том объеме, который определит мой лечащий врач.
5.2 Я информирован(а) о необходимости следовать инструкциям лечащего врача по домашнему уходу за полостью рта и об обязанности поддерживать хороший уровень гигиены полости рта.
5.3 Я информирован(а) о том, что курение, употребление внутрь красящих продуктов могут отразиться на эстетическом, внешнем виде зубов, конструкций и реставраций в полости рта. Готов (а) отказаться от их злоупотребления и следовать рекомендациям врача.
5.4 Я информирован(а), что после проведения профессиональной гигиены полости рта необходимо воздержаться от приема пищи в течение двух часов.
6. Я ознакомлен(а), что профессиональная гигиена полости рта по причине медицинской специфики процедуры не имеет гарантийных сроков службы в отношении достигнутого результата.
6.1 Я понимаю и соглашаюсь с тем, что ООО «К.Э.С» не может нести ответственность за качество лечения, проведенного в других медицинских учреждениях.
6.2 Я даю разрешение врачам ООО «К.Э.С» привлекать для оказания стоматологических услуг любого медицинского работника, участие которого в лечении будет необходимо.
6.3 Я согласен(а) на проведение медицинской фото- и видеосъемки при условии сохранения врачебной тайны и персональных данных.
6.4 Я согласен(а) и разрешаю врачу, в случае необходимости, опубликовать информацию/фото/данные рентгенологического исследования о моем лечении в научных и образовательных целях, в сопровождении иллюстраций и описательных текстов, при условии сохранения врачебной тайны и персональных данных.
6.5 Мне известно, что отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 «Основ законодательства» оформляется в медицинской документации и подписывается мною, либо моим законным представителем, а также медицинским работником.
Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворительные ответы.

Я удостоверяю, что текст мною прочитан, полученные объяснения меня полностью удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа, являющегося неотъемлемой частью медицинской карты и договора на оказание платных стоматологических услуг. Мне также разъяснили значение всех терминов и слов, упомянутых в данном документе и имеющих отношение к лечению.

Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим и влечет за собой все правовые последствия. При подписании данного согласия на меня не оказывалось никакого внешнего давления. Настоящим подтверждаю, что в соответствии со своей волей у меня была и остается возможность либо отказаться, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.
Меня устраивает уровень сервиса при получении данной медицинской услуги.

Я подтверждаю свое согласие на проведение стоматологического медицинского вмешательства профессиональную гигиену полости рта на предложенных мне условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Подпись пациента: . /____________________
(или подпись его законного представителя)

Беседу провел врач:_______________________________________________ /____________________/
(подпись врача)
Дата















Информированное добровольное согласие на проведение медицинского хирургического вмешательства для установки имплантата.
Я, (Ф.И.О.) _____________________________________________________________________,
обращаюсь в ООО «КЭС» для установки имплантата в области отсутствующего зуба___________________________________
Я получил(а) полную информацию об альтернативных методах лечения и пришел(а) к выводу, что мне необходимо проведение операции имплантации. Я получил(а) подробные объяснения по плану лечения, по срокам лечения, предупрежден(а) обо всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время хирургической операции и в послеоперационном периоде, а также при проведении анестезии и приеме лекарственных средств.
Я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии у меня к лекарственным и другим средствам, а также обо всех имеющихся у меня стоматологических заболеваниях. Я понимаю, что после операции могут возникнуть болевые ощущения, припухлость мягких тканей, повышение температуры тела, возможно онемение губы, подбородка, языка, аллергические реакции, ограничение открывания рта и т.д.
Я понимаю, что возможно не приживление (отторжение) имплантата или увеличение продолжительности процесса заживления десны, некротические изменения в кости, перелом кости, воспаление десны.
Я осознаю, что в случае отказа от предложенного медицинского вмешательства могут развиться следующие состояния: дистрофия и потеря костной ткани, воспаление тканей пародонта, инфицирование, чувствительность зубов, нарастание степени их подвижности, следствием чего может стать последующее удаление вовлеченных в процесс зубов, возможны системные проявления моего заболевания, такие как: расстройства височно-нижнечелюстных суставов, головные боли, отраженные боли в задней части шеи и лицевых мышцах, хроническая усталость мышц при жевании.
Мне были объяснены все возможные исходы хирургического лечения, а также возможный среднестатистический процент выздоровления (восстановления).
Я был(а) проинформирован(а) о ситуациях, требующих применения дополнительных хирургических вмешательств, а именно:
- восстановление недостающего объема кости путем использования искусственного костного материала, применение (пересадка) собственной кости, костных блоков;
- использование (пересадка) мягких тканей при недостаточном объеме десны.
Я предупрежден(а) о возможных последствиях данных операций: онемение после пересадки костных блоков, отторжение мягких тканей, возможное не приживление костных блоков.
Я согласен(а), что исход данного вида дополнительных манипуляций непредсказуем, операции по вживлению имплантата проводятся без гарантии.
Мне было объяснено, что изменения могут возникнуть как во время установки формирователя десны (его выкручивания), так и после проведенного полного протезирования, а именно:
- атрофия костной ткани в области установленных имплантов;
- оголение абатмента в связи с потерей объема костной и мягких тканей.
Я был(а) проинформирован(а), что убыль костной ткани минимальна при использовании имплантатов __________________.
Я согласен(на), что никто не может предсказать точный результат планируемой операции и данная операция имеет высокую степень риска. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы.
Я осознаю ответственность за сохранение своего здоровья и обязуюсь соблюдать правила личной гигиены полости рта, согласен(на) ___ раз(а) в году являться на профилактические осмотры для ревизии состояния имплантатов и десны, а также для проведения профессиональной гигиены.
Я знаю, что в случае несоблюдения мною гигиены полости рта и в случаях неявки на профилактические осмотры возможно ухудшение состояния десны и костной ткани.
Я понимаю необходимость рентгенологического контроля до операции, обязательное исследование компьютерной томографии после операции и во время проведения контрольных осмотров, а также необходимость обязательного восстановления зубных рядов протезами.
Я знаю, что в случае неудачи операции с последующим отторжением (удалением) возможны альтернативные методы протезирования, которые можно применить в моем случае в стоматологической поликлинике, такие как_________________________
Я сообщил(а) достоверную информацию о своем физическом и психическом здоровье. Кроме того, я сообщил(а) обо всех имеющих место аллергических или необычных реакциях на препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль, болезнях крови, реакциях десны и кожи, кровотечениях или других состояниях, касающихся моего здоровья.
Я разрешаю использовать фотографии моих зубов и полости рта без указания моего имени и фамилии с целью контроля качества и динамики лечения.
Я понимаю, что в течение 24 часов после операции необходимо соблюдать полный покой, отказаться от перелетов на 2-3 недели, погружений в воду, других физических нагрузок как минимум на 48 часов, соблюдать щадящую диету, отказаться от употребления спиртного, курения и других вредных привычек.
Я даю согласие на проведение медицинского вмешательства врачу-стоматологу-хирургу ___________________________ООО «КЭС» и прошу провести хирургическую операцию по вживлению имплантата.
Я ознакомился(ась) с данным информированным добровольным согласием на медицинское вмешательство и понимаю, что последнее является юридическим документом, влечет для меня правовые последствия.

_________________ ________________________________ ______________
Подпись пациента (ФИО пациента) Дата

_________________ ________________________________ ______________
Подпись врача (ФИО врача) Дата
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА И НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗУБОВ
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (на) с названными мне условиями его проведения.
1. Я, _________________________________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество – полностью)
законный представитель пациента _______________________________________________________________,
уполномочиваю врача-стоматолога ООО «К.Э.С.»_______________________________________________________________,
Диагноз: К02.0 Кариес эмали________________________________________________________
К02.1 Кариес дентина_______________________________________________________
К00.3 Крапчатые зубы (флюороз)_______________________________________________
K00.4 Нарушение формирования зубов (гипоплазия эмали) ________________________
К02.8 Другой кариес__________________________________________________________
Другое:______________________________________________________________________
Кариес –это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.
Целью предполагаемого лечения является:
- предотвращение дальнейшего разрушения тканей зуба, возникновения острой боли, утраты зуба, развития воспаления пульпы;- снижение риска развития патологического кариозного процесса других зубов;
- сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
- предупреждение развития патологических процессов и осложнений в челюстно-лицевой области.

2.Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения:
2.1.Диагноз:____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
2.2. Допустимость уточнения диагноза в процессе лечения;
2.3. Индивидуальный рекомендованный план лечения;
2.4. Допустимость коррекции врачом намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач.
2.5. Возможные альтернативные варианты лечения, а именно (ненужное вычеркнуть, нужное добавить):
 удаление пораженного зуба (пораженных зубов),
 потребуется реставрация значительной части зуба,
 постановка коронки или какой-либо дополнительной ортопедической конструкции (по ситуации).
 ________________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________________
2.6. Возможные негативные последствия в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно:
 прогрессирование кариеса;
 развитие осложнений кариеса;
 появление либо нарастание болевых ощущений;
 пародонтит;
 потеря зуба;
 нарушения общего состояния организма
 _______________________________________________________________________________
2.7. Возможные осложнения под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола, гематома кожи лица, снижение внимания, аллергические реакции, невропатия (временное (до нескольких месяцев) онемение, потеря чувствительности в области языка, губ и других мягких тканей лица), эмфизема.
2.8. Возможные последствия приема анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции, изменение витаминного, иммунологического балансов, нарушение состава кишечной микрофлоры, изменение цвета зубов и кожных покровов, слизистых оболочек.
2.9. Возможные осложнения:
- в процессе препарирования кариозной полости возможно обнаружение врачом распространения кариозного процесса на корень зуба; в связи с невозможностью обеспечить адекватный доступ к пораженным тканям зуба в большинстве случаев зуб подлежит удалению;
- в процессе удаления инфицированных тканей возможно обнаружение врачом сообщения кариозной полости с полостью зуба (сосудисто-нервным пучком), что свидетельствует о распространении инфекционного процесса на пульпу и является показанием к лечению пульпита зуба;
- воспаление межзубного сосочка и резорбция межзубной перегородки;
- даже при успешном завершении лечения зуб может подвергнуться дальнейшему кариозному разрушению, что приведет к необходимости повторного лечения, либо лечению корневых каналов или удалению зуба;
- в течение нескольких лет или месяцев после лечения может развиться воспаление пульпы по причинам, не зависящим от действий врача, что может потребовать перелечивания зуба (эндодонтического лечения) или удаления временного зуба с диагнозом периодонтит;
- травмирование десны в процессе препарирования и/или изоляции зуба;
- изменение цвета пломбировочного материала;
- постпломбировочная боль (болезненные ощущения при накусывании на зуб) и повышенная чувствительность зуба после лечения – как правило, проходят в течение 2-4 недель;- неприятные ощущения от различных раздражителей (холодная или горячая пища, холодный воздух, перепады давления и температур), которые со временем могут либо уменьшиться и пройти, либо перейти в стадию необратимого пульпита, которая связана с глубоким поражением внутренних структур зуба и субъективно может никак не проявлять себя или выражаться в ноющей вечерней, ночной боли вплоть до постоянной интенсивной боли и требует неотложного удаления пульпы и лечения корневых каналов.- застревание пищи в области восстановленных пломбировочным материалом контактных пунктов зубов, что может потребовать коррекции или замены реставрации при систематических жалобах, а также поражении десневого сосочка, сопровождающегося резорбцией межзубной перегородки.
-для лучшей адгезивной фиксации пломбы к тканям зуба используется воздушно-абразивная методика обработки зуба, которая может вызвать эмфизему (скопление воздуха), которая приводит к припуханию мягких тканей и изменению цвета , что проходит самостоятельно в течении определенного времени.
Мне разъяснено, что при наличии бруксизма, возможно выпадение пломбы, скол пломбы, скол зуба, что может потребовать установку новой пломбы, либо ортопедическую конструкцию для восстановления зубов и дополнительную консультацию внешних медицинских специалистов.
 Мне сообщено, и я согласен с тем, что при перечисленных осложнениях лечение будет проводиться за счет средств пациента и это не является гарантийным случаем.
 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Мне названы и со мной согласованы:
 Технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;
 Мне разъяснена необходимость соблюдения сроков посещения, которые необходимо соблюдать.

4. Мне сообщено и понятно, что кратность посещения при лечении кариеса и некариозных поражениях устанавливается лечащим врачом индивидуально в зависимости от клинической картины и течения заболевания.
5. Мне сообщено и понятно, что индивидуальные особенности анатомии расположения нервного пучка, местный воспалительный процесс, психологическое состояние (страх перед лечением -дентофобия), могут привести к причине отсутствия желаемого эффекта от анестезии. Мне так же понятно, что врач-стоматолог может отказать в проведении планового лечения с применением анестетика при наличии выраженного или неуточнённого аллергического статуса, во избежание осложнения опасного для жизни в виде острой аллергической реакции (анафилактический шок).
6. Мне сообщено и понятно, что изменения цвета зуба (ов) после постановки пломбы может возникнуть в результате следующих причин: употребление красящих продуктов (кофе, чая, газированных напитков, ягод…), курение, недостаточная гигиена полости рта, системные болезни, генетическая предрасположенность, прием медикаментов (антидепрессанты, антигистаминные средства, таблетки, регулирующие кровяное давление), применение антибактериальных препаратов тетрациклинового ряда, химиотерапия, повреждение зубных нервов молочных зубов и их зачатков (травмы, ушибы).
7. Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом (проведение профессиональной гигиены полости рта 1 раз в 3 месяца, посещение врача стоматолога с целью профилактического осмотра).
8. Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться обследования (нужное дописать, ненужное вычеркнуть).
 Получение ортопантомограммы, прицельного компьютерного снимка;
 Консультация стоматолога (-ов) иного профиля: ________________________________________________
 Консультация врача (-ей) общего медицинского профиля: ________________________________________
Я сообщил(а) о своем физическом и душевном здоровье полную и достоверную информацию.
Я подтверждаю, что в Анкете здоровья назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни и недуги. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.
Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.
Дополнительных условий мною не выдвигается. Расширенных требований не имею.
Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.
Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

_______________________________________ ________________________________ ______________
Подпись пациента (законного представителя) (ФИО) Дата

____________________________________ ________________________________ _______________
Подпись врача (ФИО) Дата

Информированное добровольное согласие на проведение медицинского стоматологического вмешательства: Лечение временных(молочных) зубов (лечение кариозных и не кариозных поражений молочных зубов).
Этот документ в соответствии со ст. 20, 22, 23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я,_________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. законного представителя, число, месяц, год рождения)
обращаюсь в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» для оказания мне/моему представляемому
_______________________________________________________________________________________
( Ф.И.О. представляемого, число, месяц, год рождения)
стоматологической помощи. Этот документ подтверждает, что я ознакомился(лась) с предлагаемым планом лечения, сроками и стоимостью оказания медицинских услуг, рисками, исходами, условиями гарантии и сроками службы, а также с альтернативными вариантами лечения и мог(ла) отказаться от лечения, поставив свою подпись в конце документа. Доктор поставил моему представляемому/мне следующий диагноз:
_________________________________________________________________________________________
Мне известно, что вариантами стоматологического лечения молочных(временных) зубов у детей являются следующие методики: терапевтическое лечение (лечение зубов с целью их сохранения), хирургическое лечение (комплекс мероприятий, направленных на сохранение зубов, а так же удаление зубов),ортопедическое лечение (восстановление целостности зубного ряда ортопедическими конструкциями), пародонтологическое лечение (лечение тканей, окружающих зуб и слизистой оболочки полости рта), ортодонтическое лечение (исправление и предупреждение нарушения положения зубов и аномалий прикуса) и отсутствие лечения как такового. В доступной форме я получил(а) информацию о том, что с учетом имеющейся у моего представляемого клинической ситуации, стадии патологического процесса, сопутствующих заболеваний, возрастных изменений организма оптимальным, наиболее эффективным методом лечения с позиции медицинских показаний является терапевтическое лечение.
Врач доступно для меня объяснил, что раннее удаление молочных зубов(хирургическое лечение) должно проводиться только в крайних случаях, так как это может приводить к затруднению, задержке прорезывания постоянного зуба и риску развития зубочелюстных деформаций(неправильного прикуса) в будущем.
Мне понятно, что целью терапевтического лечения является лечение зубов с целью их сохранения.
Мне объяснено, что лечения кариеса молочных зубов заключается в удалении пораженных кариозным процессом тканей зуба, медикаментозной обработке подготовленной полости, с последующим восстановление коронки зуба пломбировочным материалом.
Врач объяснил мне, что достоверно точно опередить объем и глубину пораженных кариесом тканей возможно только в процессе вмешательства. Также меня уведомили, что при глубоком распространении кариозного процесса - начальном пульпите, в пульпе (нерве) зуба определяются начальные воспалительные явления, которые могут быть обратимыми. Поэтому наиболее предпочтительным для здоровья и лучшего долгосрочного прогноза молочного зуба при этой стадии кариозного процесса, является удаление пульпы только из коронковой части зуба. При этом применяется консервативный метод лечения- сохранение жизнеспособности пульпы(нерва). При этом воспаленный нерв удаляют только из коронковой части зуба, в корневой части зуба пульпа сохраняется и на него накладывается специальная лечебная паста и постоянная пломба. Это дает возможность сохранить молочный зуб «живым» до его физиологической (естественной) смены. Такое лечение проводится в одно - два посещения.
В случае сохранения жизнеспособности пульпы зуба, по независящим от врача и правильности манипуляций причинам, существует риск:
• прогрессирования воспаления, с развитием необратимых изменений нерва,
• развития воспалительного процесса в тканях вокруг корня зуба, как в процессе, так и после постановки постоянной пломбы.
Я информирован, что в этом случае за дополнительную плату, согласно действующему на момент лечения прейскуранту, будет проведено лечение корневых каналов зуба.
В случае необратимых воспалительных изменений в пульпе, когда жизнеспособность нерва невозможно восстановить, применяется хирургические методы лечения каналов двумя способами по показаниям:
• удаление воспаленной пульпы из коронковой части зуба, с последующим наложением лечебной пасты на корневую часть пульпы с целью её консервации(предотвращение развития микроорганизмов) и постановкой постоянной пломбы.
• удаление воспаленной пульпы из коронковой части и из корня зуба, медикаментозной обработки, с последующим пломбированием корневых каналов лекарственными пастами и постановкой постоянной пломбы. Такое лечение возможно в два - три посещения.
При использовании терапевтического метода лечения молочных зубов имеется вероятность возникновения непредвиденных обстоятельств, в связи с тем, что специфика медицинской услуги предполагает вмешательство в биологические процессы, не контролируемые в 100% случаев волей человека и не изученные окончательно современной медицинской наукой.
Мне подробно разъяснили, что при лечении (перелечивании) каналов зуба есть вероятность возникновения, по независящим от медицинских работников и правильности лечения причинам, таких осложнений как:
• обострение и прогрессирование настоящего заболевания, что потребует удаления зуба по абсолютным медицинским показаниям.
• появление или усиление отека, боли, температуры, затрудненное открывание рта;
• развитие инфекционных осложнений (абсцесс, флегмона, медиастинит, сепсис) по независящим от медицинских работников и правильности лечения причинам, которые потребуют госпитализации в стационар.
Я информирован о том, что для профилактики возникновения описанных непредвиденных обстоятельств будут приняты все необходимые меры предосторожности, которые заключаются в применении необходимых средств диагностики по показаниям (ЭОД, КТ, RVG,ОПТГ, микроскоп, фотопротокол, внутриротовая камера), современных стандартов и технологий лечения, разрешенных сертифицированных материалов и препаратов, комплексом санитарно-эпидемиологических мероприятий. Последствиями отказа от терапевтического лечения могут быть:
• прогрессирование кариозного процесса и переход его в запущенную стадию с поражением пульпы (нерва) зуба, окружающей корни костной ткани с поражением зачатка постоянного зуба, что в последствие может привести к нарушению развития и прорезывания постоянного зуба, вплоть до гибели зачатка постоянного зуба;
• развитие инфекционных осложнений (абсцесс, флегмона, медиастинит, сепсис);
• развитие зубоальвеолярных деформаций;
• снижение эффективности жевания;
• ухудшение эстетики; нарушение функции речи;
• общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта;
• нейропатология; появление либо нарастание болевых ощущений;
• образование кисты(полости в костной ткани);
• системные проявления заболеваний зубов и полости рта.
Я информирован(а) о возможных альтернативных методах лечения молочных зубов, а именно:
• удаление пораженного зуба (пораженных зубов); серебрение зуба (зубов). Серебрение заключается в обработке зуба растворами серебра, вследствие чего на поверхности твердых тканей зуба образуется защитная пленка, препятствующая дальнейшему развитию и распространению кариозного процесса.
• Реминерализирующая терапия с последующим фторированием- насыщение твердых тканей зуба микроэлементами, с целью укрепления и предотвращения возникновения кариозного процесса.
Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.
Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение данного анестезиологического медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечнососудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода в виде летального.
Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске инъекционной анестезии, включая вероятность осложнений:
• аллергические реакции организма на медикаментозные препараты;
• обморок, коллапс, шок;
• травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами;  невралгиями и постинъекционными гематомами.
Основные осложнения инъекционной анестезии обусловлены, в первую очередь, введением в ткани организма специального раствора и реакцией организма человека на него. Введение раствора проводится при помощи иглы, что может сопровождаться травмой мягких тканей и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограниченное открывание рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней или дольше.
Мне разъяснено, что обезболивание может быть затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти. При этом я информирован(а), что в ряде конкретных случаев медицинские вмешательства без анестезии невозможны. Я информирован о том, что в этих случаях, при моем правомерном отказе от использования анестезии, у врача не имеется объективной возможности предоставить требуемую услугу в плановой ситуации. Т.к. в этом случае он не может, по независящим от него обстоятельствам, обеспечить безопасность услуги (ФЗ «О защите прав потребителей») и нарушает право пациента на гуманное отношения при оказании медицинской помощи(ч.5. ст. 19 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии у меня/моего представляемого к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Я информирован о том, что для профилактики возникновения описанных непредвиденных обстоятельств будут приняты все необходимые меры предосторожности. Я информирован, что клиника оснащена всем необходимым для оказания экстренной медицинской помощи.
Я понимаю, что у маленьких детей не всегда возможно провести обезболивание при помощи местной анестезии. Альтернативой является общее обезболивание (лечение под наркозом).
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей и зубов (ортопантомограммы, дентальной компьютерной томографии, прицельной радиовизиографии) до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен (а) на их проведение. Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования повышается вероятность наступления описанных осложнений, вероятность снижения эффективности лечения по не зависящим от врача причинам, повышается вероятность отказа врача от продолжения лечения (в плановой ситуации) вследствие возникновения объективной невозможности предоставить требуемую услугу. Я информирован(а) о противопоказаниях к рентгенологическому обследованию: беременность на протяжении всего срока и период лактации; пребывание в зонах радиоактивных катастроф; проведение курса лучевой терапии менее чем за шесть месяцев до настоящего времени; выполнение рентгенологических обследований, связанных с большой лучевой нагрузкой; работа, связанная с использованием источников ионизирующих излучений. Рентгенография детям до 14 лет осуществляется только по строгим клиническим показаниям, с согласия и в присутствии родителей.
Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Мне сообщено, что при получении рентгенограммы неудовлетворительного качества (в случаях: движения пациента во время процедуры, большой мышечной массы и плотности тканей лица, не сработал должным образом аппарат и т.д.) необходимо выполнение повторного рентгеновского снимка. Доза облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок.
Для практически здоровых лиц годовая эффективная доза при проведении профилактических медицинских рентгенологических процедур и научных исследований не должна превышать 1 мЗв (1000µЗв).
1 обследование КТ - 80µЗв, ОПТГ- 80µЗв, RVG(прицельный)- до 12µЗв.
Я соглашаюсь с тем, что врач не может предсказать эмоциональную реакцию ребенка на выполнение манипуляций при лечении зубов при текущем приеме в связи с индивидуальной переносимостью манипуляций, в связи с его текущим психоэмоциональным состоянием, поэтому невозможно точно предсказать длительность лечения, количество необходимых посещений, возможность завершения планируемого этапа лечения во время текущего посещения.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил на них подробные ответы. Мне также разъяснили значение всех терминов и слов, упомянутых в данном документе и имеющих отношение к моему лечению.
Я даю разрешение привлекать для оказания стоматологических услуг любого медицинского специалиста, участие которого лечении в моего представляемого будет необходимо. Я понимаю, что невозможно точно установить сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека, и понимаю возможную необходимость изменения или коррекции первоначального плана лечения в процессе оказания медицинской помощи.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений организма моего представляемого, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я информирован, что результат любого медицинского вмешательства в силу специфики медицинской услуги зависит от скоординированных с медицинскими работниками ответных действий со стороны моего представляемого, направленных на обеспечение безопасности в данном случае предполагаемого терапевтического лечения.
Поэтому в моих интересах сообщить врачу правдивые сведения обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего представляемого, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных моим представляемым и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня(представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах, о наследственности.
Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке на стоматологические услуги и ознакомлен(а) с условиями предоставлении гарантии( Положение о гарантиях), которые обязуюсь соблюдать.
Я внимательно ознакомился(-лась) с данным документом, являющимся приложением к Договору на оказание платных медицинских услуг и неотъемлемой частью амбулаторной карты (ф.043У)
Примечание: согласие на проведение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет (16 лет для страдающих наркоманией), и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных:

Факт законности представительства интересов _____________________________________________________________
( ФИО представляемого)
подтвержден:________________________________________________________________________
( документ представителя)





Врач: ______________________/_______________/ Пациент(представитель): ______________________/______________/
(ФИО) ( подпись) (ФИО) ( подпись)

Дата «___» ___________ 20__г.
ИнформированНОЕ согласие пациента и соглашение относительно внутриротового сканирования.
сканирования.
Ваш врач рекомендовал использование внутриротового сканирования Primescan Dentspiay Sirona как часть Вашего стоматологического и/или ортодонтического лечения. Оно включает в себя создание 3D- изображения ваших зубов и ротовой полости Вашим врачом для различных целей, определяемых врачом.
Информированное согласие.
Я был проинформирован своим врачом относительно сущности процедуры и понимаю преимущества ,риски и альтернативы внутриротового сканирования Primescan Dentspiay Sirona.Я был в полной мере проинформирован и имел возможность задать вопросы и обсудить опасения по поводу моего стоматологического и /или ортодонтического лечения с моим лечащим врачом. Настоящим я даю согласие на использование моим врачом внутриротового сканера Primescan Dentspiay Sirona как части моего стоматологического и /или ортодонтического лечения.
В связи с тем, что ортодонтия не является точной наукой, я осознаю, что мой врач и Primescan Dentspiay Sirona, не давали и не могут дать никаких гарантий или заверений относительно результатов моего лечения. Я понимаю, что Primescan Dentspiay Sirona не является поставщиком медицинских ,стоматологических услуг или услуг в сфере здравоохранения и не заниматься и не может заниматься медициной, стоматологией или давать медицинские консультации. Никакие заверения или гарантии не были предоставлены мне моим врачом или Primescan Dentspiay Sirona, его представителями, правопреемниками, правопреемниками и агентами в отношении каких-либо конкретных результатов моего лечения.
Я осознаю и соглашаюсь с тем, что мой врач собирает и использует мои медицинские записи, в том числе рентгенограммы ( рентгеновские снимки),отчеты ,диаграммы, историю болезни, фотографии, выводы, гипсовые модели, слепки зубов или внутриротовые сканы, предписания, результаты диагностики, медицинские обследования, результаты анализов, национальность, платежные документы и другие сведения о моем лечении, находящиеся в ведении моего врача («Сведения о лечении»)в той мере, в какой это необходимо для лечения, обслуживания клиентов и оплаты оказанных услуг. Если я не предоставлю свое согласие на эти виды использования моих Сведений о лечении, я не смогу пройти внутриротовое сканирование Primescan Dentspiay Sirona.
Ни я лично, ни мои представители не будут требовать возмещения убытков или применения средств юридической защиты по праву справедливости или на основании закона за раскрытие информации. Я осознаю, что использование моих Сведений о лечении не предусматривает компенсации, и что ни я, ни мои представители не будут иметь никакого права на утверждение или на предъявление требований о компенсации, требований о возмещении убытков или применения средств юридической защиты по праву справедливости или на основании закона за любое использование информации, соответствующее условиям настоящего Согласия.
Копия настоящего Согласия по своей юридической силе и порядку действия равна оригиналу. Я прочитал, осознал и согласен с условиями, изложенными в настоящем Согласии, о чем свидетельствует моя подпись ниже.
Уведомление о конфиденциальности.
Ваш врач является оператором любых персональных данных, включенных в Ваши Сведения о лечении. Ваш врач может выполнять следующие действия в отношении Ваших персональных данных с использованием или без использования средств автоматизации: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, раскрытие, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Вы проинформированы о том, что Ваши Сведения о лечении, которые будут предоставлены компаниям Primescan Dentspiay Sirona, будут включать только Ваши внутриротовые сканы или гипсовые модели, а также другие Сведения о лечении, принадлежность которых Вам может быть установлена только с использованием дополнительной информации. Ваши контактные данные или фотографические изображения Вашего лица не будут предоставлены Primescan Dentspiay Sirona. В дополнение к этим Сведениям о лечении, Ваш врач предоставит компаниям Primescan Dentspiay Sirona абстрактный числовой идентификатор данных, такой, как в этом примере: Иван Петров становится «34876512». Эта информация предоставляются только для того, чтобы Primescan Dentspiay Sirona последовательно обрабатывала поручения, полученные от Вашего врача, и чтобы Ваш врач мог идентифицировать Ваши элайнеры после их получения от Primescan Dentspiay Sirona. Эта информация не может и не будет использоваться Primescan Dentspiay Sirona, чтобы идентифицировать Вас в качестве субъекта персональных данных.
Ваши Сведения о лечении будут передаваться другим третьим лицам, если иное не разрешено применимым законодательством, только, например, в случае необходимости защиты Ваших жизненно важных интересов или жизненно важных интересов другого лица или, если необходимо, для подготовки и предъявлении судебных исков или судебной защиты. Ваш врач и Primescan Dentspiay Sirona будут обрабатывать Ваши Сведения с целью Вашего лечения. также может анонимизировать Ваши Сведения о лечении, и использовать их для внутренних, аналитических и исследовательских целей. Ваш врач и Primescan Dentspiay Sirona будут хранить Ваши Сведения о лечении только до тех пор, пока у них есть законная необходимость это делать, например, для предоставления Вам лечения и исполнения обязанностей, установленных законом. Сведения о лечении будут удалены либо анонимизированы, либо, если это невозможно (например, поскольку Ваши Сведения о лечении хранятся в архивах резервных копий), они будут надежно сохранены до тех пор, пока удаление не станет возможным.
Если у Вас есть какие-либо вопросы о том, как используются Ваши Сведения о лечении, Вы можете обратиться к своему врачу, в том числе по вопросам, связанным с Вашими правами на:
- доступ к Вашим Сведениям о лечении, исправление, обновление или направление запроса на удаление Ваших Сведений о лечении;
- блокирование обработки Ваших Сведений о лечении;
-запрос на передачу Вашим врачом Ваших Сведений о лечении другому врачу, а также отзыв в любое время своего согласия на обработку Ваших Сведений о лечении путем подачи соответствующего запроса Вашему врачу.
Вы также имеете право подать жалобу о сборе и использовании Ваших Сведений о лечении в местный уполномоченный орган по защите прав субъектов персональных данных.

Подпись (родителя/опекуна)_________________________________________________________
ФИО_____________________________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________________________
Город_____________________________________________________________________________
Дата______________________________________________________________________________
Информированное ДОБРОВОЛЬНОЕ согласие на проведение медицинского хирургического вмешательства для установки ортодонтического имплантата.
Я, __________________________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество – полностью)
законный представитель пациента _______________________________________________________,
Я уполномочиваю врача стоматолога-хирурга ____________________________________ провести операцию имплантации ортодонтического микровинта ( минивинта, ортодонтического имплантата).
Я в доступной для меня форме, проинформирован(а) о состоянии моего здоровья (здоровья моего ребенка), а также о необходимом медицинском вмешательстве, а именно:
 О наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ - 10)
 О результатах лечения и обследований, проведённых до настоящего момента.
 О прогнозе и методах дальнейшего лечения, о необходимости и целесообразности применения в дальнейшем тех или иных лекарственных средств.
 Я получил(а) полную информацию об альтернативных методах лечения: ортодонтическое лечение с получением места в зубном ряду за счет удаления отдельных зубов; ортогнатическая хирургия (ортодонтическое лечение совместно с челюстно-лицевым хирургом ); ортодонтическое лечение с получением места в зубном ряду за счет сепарации зубов ( уменьшение мезиодистальных размеров зубов в пределах эмали ); ортодонтическое лечение ,проводимое с получением протрузии зубов (избыточного наклона зубов в костной ткани) и пришел(а) к выводу, что мне необходимо проведение операции имплантации ортодонтического винта.
Я получил(а) подробные объяснения по программе лечения, по срокам лечения, предупрежден(а) о всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время хирургической операции и в послеоперационном периоде, а также при проведении анестезии и приеме лекарственных средств. Операция имплантации ортодонтического микровинта может осложниться кровотечением из раны, воспалением (мукозит, периимплантит), что потребует дополнительного лечения. Я проинформирован(а), что при установке ортодонтического минивинта (микроимплантата) возможно повреждение корней̆ рядом стоящих зубов. Это крайне редкое осложнение, которое более чем в 95% случаев протекает обратимо с восстановлением поврежденных структур. В крайне редких случаях при таком повреждении может потребоваться эндодонтическое лечение зуба. При установке ортодонтического минивинта в боковых отделах верхней челюсти, допустимым, а часто необходимым для его стабилизации является проникновение винта до 2 мм в верхнечелюстную (гайморову) пазуху. В редких случаях при этом возможна воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки, выстилающей дно и стенки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, а также обострение уже имеющегося там хронического процесса (синусита разной этиологии), и, как следствие, назначение противовоспалительной, антимикробной терапии. Возможно потребуется консультация и лечение у ЛОР-врача. Операция имплантации ортодонтического минивинта на верхней челюсти может осложниться перфорацией верхнечелюстной пазухи, полости носа, в боковом отделе нижней челюсти – повреждением нижнего альвеолярного нерва, что может потребовать дополнительного лечения. После операции имплантации могут быть боль в челюсти, припухание мягких тканей, расхождение швов, возможно онемение губы, подбородка, языка, аллергические реакции, повышение температуры тела, ограничение открывания рта, в области углов рта могут быть трещины или отёк мягких тканей, гематома и в некоторых случаях это потребует соблюдения домашнего режима и выполнения рекомендаций врача.
При установке ортодонтического минивинта возможны отек и натирание слизистой оболочки губ и щек, языка. Для снижения дискомфорта могут применяться ватные валики между щекой и головкой винта, заклеивание головки винта специальным воском. В большинстве случаев привыкание происходит в течение 1-2 недель. В редких случаях возможна поломка микровинта при проведении процедуры внедрения или во время его эксплуатации. Повреждение жевательной мышцы при установке минивинтов может вызвать ее контрактуру, отечность и болезненность, что потребует дополнительного лечения и повторную установку минивинта в другую область или изменение плана лечения.
Я понимаю, что после установки мини-имплантата возможна его дезинтеграция (отторжение). В данной ситуации вопрос о замене, переустановке или удалении минивинта принимается коллегиально врачом-стоматологом-хирургом и врачом-стоматологом-ортодонтом в рамках установленных гарантийных норм и обязательств. Примерно у 5% пациентов согласно мировой статистике могут наблюдаться множественные отторжения минивинтов даже при соблюдении всех условий установки и ухода за ними, что может потребовать изменения плана ортодонтического лечения Я согласен(на), что никто не может предсказать 100% результат планируемой операции, и данная операция имеет высокую степень риска. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы.
Чтобы способствовать своевременному обнаружению осложнений и избежать их усугубления, со своей стороны я обязуюсь вовремя являться на прием через определенный срок, назначенный мне лечащим врачом после оказания медицинской услуги либо в любой день в рабочее время вашей медицинской организации, если у меня возникнет беспокойство или обнаружатся боли или иные отклонения в состоянии здоровья, которые могут быть связаны с оказанной услугой и о вероятности и характере которых я информирован.
Я знаю, что в случае несоблюдения мною гигиены полости рта и рекомендаций врача возможно ухудшение состояния десны и костной ткани и отторжение (выпадение), потеря стабильности минивинта.
Я понимаю необходимость рентгенологического контроля, исследование компьютерной томографии до и после внедрения ортодонтического винта. При потери стабильности минивинта , его стерилизуют и устанавливают в тоже самое место ,но не более 2-х раз .При отсутствии стабильности план лечения может поменяться для того, чтобы найти максимальную костную стабилизацию. Я знаю, что в случае операции с последующим отторжением (удалением) возможны альтернативные методы лечения, которые можно применить в моем случае.
Я сообщил(а) о своем физическом и душевном здоровье полную и достоверную информацию.
Я подтверждаю, что в Анкете здоровья назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни и недуги, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья, что проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к лекарственным и другим средствам в прошлом и в настоящее время.
Я согласен(а) в течении 24 часов после операции соблюдать полный покой.
Я понимаю, что несоблюдение рекомендаций назначенных доктором после проведенного лечения может привести к осложнениям.
Я информирован(а), что во время обследования и операции ситуация может измениться, и уполномочиваю врача действовать согласно его решения, основанного на медицинских показаниях.
Я информирован (а) , что часть несложных технических манипуляций может выполняться помощниками врача под контролем врача ,что никак не повлияет на качество лечения. Данная клиника является учебным центром ,в связи с чем на приеме могут присутствовать ( не выполняя никаких манипуляций ) другие врачи ( не более двух) .
___________________ _________________________________ ___________________
Подпись пациента ФИО Дата
(законного представителя)

Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.
Дополнительных условий мною не выдвигается. Расширительных требований не имею.
Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.

Я принимаю решение и согласен на медицинское вмешательство на предложенных условиях.

_________________ ________________________________ ______________
Подпись пациента (ФИО пациента) Дата

_________________ ________________________________ ______________
Подпись врача (ФИО врача) Дата

Информированное добровольное согласие на проведение стоматологического медицинского вмешательства процедура отбеливания
(основание ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г., № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации)

1. Я, _______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-пациента или его законного представителя, нужное подчеркнуть)
являясь законным представителем (гражданина)___________________________________________________________________ ,
на основании поставленного диагноза даю информированное добровольное согласие на предложенное мне/лицу, законным представителем которого я являюсь, стоматологическое медицинское вмешательство процедуру отбеливания.
1.1. Соглашаюсь с тем, что мое лечение будут проводить врач стоматолог ООО «К.Э.С.».
1.2 Согласен(а), что в некоторых случаях (отпуск, болезнь врача и др.) ООО «К.Э.С.» может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.
2. Я информирован(а) моим лечащим врачом о состоянии моего здоровья на момент моего обращения за медицинской помощью.
2.1Врачомпредоставлена вся интересующая меня информация о предлагаемой процедуре отбеливания.
2.2 Я понимаю цель и суть данной процедуры. Врач оценил состояние моего здоровья и провел обследование зубочелюстной системы для этого вмешательства. Я получил(а) информацию и разъяснения о стоимости лечения. Согласен (а) с названными мне условиями его проведения. Согласен с планом лечения и согласен оплатить данную услугу. Врач предупредит меня в случае повышения стоимости в процессе проведения лечения и обоснует это.
2.2 Я информирован(а) и понимаю, что отбеливание зубов – косметическая процедура, не имеющая медицинских показаний.
2.3 Мне объяснили альтернативные методы осветления зубов и, рассмотрев их, я сделал (а) свой выбор сознательно.
2.4 Мне известно, что до начала обозначенного медицинского вмешательства я могу отказаться от его проведения.
3.Меня информировали и мне понятно, что активным ингредиентом препаратов для отбеливания зубов является кислород, который в результате химической реакции освобождается из соединения перекиси водорода. В случае наличия аллергии на перекись водорода отбеливание зубов противопоказано.
3.2Я информирован(а) и понимаю, что в зависимости от причины, типа дисколорита, типа моих зубов мне будет выбрана индивидуальная методики отбеливанияи для достижения желаемого результата эта процедура может быть выполнена в одно/два или больше посещений. Каждое посещение будет занимать от часа до полутора часов.
3.3 Мой план лечения: проведение процедуры кабинетного отбеливания_________________________________________________
3.4 Меня проинформировали, о том, что в случае проведения клинического отбеливания более чем в одно посещение, перерыв между процедурами может составить от одной до двух недель. Если проходит более двух недель, результаты могут быть менее значительными, т.к. эффективность процедуры будет потеряна.
3.5 Меня информировали, и я согласен(а), что перед процедурой отбеливания необходимо провести профессиональную гигиену полости рта, так как это непосредственно влияет на процесс отбеливания зубов, провести санацию полости рта, закрыть пломбировочным материалом кариозные полости, неплотно прилегающие реставрации и открытые каналы зубов в зоне отбеливания. При необходимости внутрикоронкового отбеливания зуба необходимо перепломбировать его корневые каналы.
3.6 Я информирован, что в случае изначальной чувствительности моих зубов, врач по согласованию со мной может провести процедуры по снижению чувствительности до отбеливания.
3.7 Я понимаю, что значительное отбеливание может быть достигнуто в большинстве случаев, однако определенный результат не может быть гарантирован. Я понимаю, что при медикаментозном окрашивании зубов, с серым оттенком, вызванным приёмом тетрациклина и других лекарственных средств, процедура отбеливания не приведет к кардинальному изменению цвета, но может улучшить его и состояние зубов.
4.Я информирован(а), что отбеливание, как и многие другие процедуры, имеет некоторые риски и ограничения.
4.1 Я информирован(а), что абсолютные противопоказания для проведения отбеливания зубов: возраст до 18 лет, беременность, кормление грудью, аллергические реакции на компоненты препаратов для отбеливания, наличие реставраций (пломбы, коронки, виниры) на зубах, входящих в зону отбеливания, так как материалы, из которых сделаны реставрации зубов, не изменяют цвет под действием компонентов отбеливания, в связи с чем, может быть рекомендована их замена после.
5. Меня информировали, что в течение первых 24 часов после отбеливания может быть болезненность зубов. Эти ощущения обычно проходят в течение 1-2 дней. В некоторых ситуациях необходимо будет провести курс терапии по снижению чувствительности у лечащего врача.
5.1Отбеливание может вызвать временное воспаление десен. Также может возникнуть раздражение десен. Меня предупредили, что эти проблемы проходят в течение нескольких дней.
5.2 Я согласен(а), что после отбеливания возможна коррекция цвета проведенных реставраций вплоть до полных замены реставраций, чтобы они соответствовали новому цвету зубов.
5.3 Меня предупредили, что невозможно достоверно предсказать какого точно цвета будут зубы после отбеливания. Я полностью понимаю, что вовремя и после процедуры, состояние может измениться, тогда по усмотрению врача, для достижения благоприятного результата может быть назначена дополнительная или альтернативная терапия.
5.4 Я информирован, что при проведении процедуры отбеливания используется источник света, для дополнительной активации геля. Поэтому, если у меня имеются меланомы или я нахожусь под фото-, химо- или PUVA терапией мне необходимо проконсультироваться с терапевтом до отбеливания. Также если я принимаю любые светочувствительные препараты, то я должен(а) проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы избежать фотореакции.
5.5 После проведения процедуры отбеливания мне рекомендовано отказаться от курения и чрезмерного употреблениякофе и других напитков и продуктов, содержащих красящие вещества, отказаться от хлоргесединсодержащих зубных паст и по рекомендации врача проводить краткие повторные курсы как домашнего, так и кабинетного отбеливания, пользоваться специальными подобранными мне лечащим врачом зубными пастами.
5.6 Я информирован(а), что при отбеливании зубов с удаленным нервом (стенки которых истончены и ослаблены) необходимо вводить отбеливающее вещество внутрь зуба, что может привести к появлению трещин или даже переломов стенок этого зуба, возможна резорбция костной ткани вокруг таких зубов.
5.7 Мне понятно, что при попадании отбеливающего геля на кожу или в глаза необходимо срочно смыть гель проточной водой. В случае заглатывания отбеливающего геля, возможно появление легких диспепсических явлений.
5.8 Я информирован(а), что в случае появления интенсивных, непроходящих жалоб со стороны зубов или десен в процессе отбеливания зубов, врач прекращает процедуру отбеливания.
6.При оказании процедуры отбеливания гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, с применением им качественных материалов и инструментов, с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
6.1 Я информирован, что окончательный цвет зубов определяется через 2 недели после завершения процедуры отбеливания
6.2Я понимаю необходимость контроля качества проведённой процедуры и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время, согласованное с врачом и записанное в медицинской карте. По рекомендации врача проходить регулярные курсы профессиональной гигиены (в среднем каждые 6 месяцев)
6.3Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесенных заболеваниях,имевших место осложнениях, и аллергических реакциях заполнена мною лично и содержащаяся в ней информация достоверна. Я проинформировал(а) врача обо всех известных мне случаях аллергии к лекарственным препаратам и медицинским средствам.
6.4Я ознакомлен(а) с гарантийными обязательствами, а именно невозможность предсказания достижения точного результата процедуры отбеливания и невозможность определения гарантийных сроков службы в отношении достигнутого результата по причине медицинской специфики процедуры отбеливания, природного (естественного) цвета зубов и особенностей организма.
6.5 Я понимаю и соглашаюсь с тем, что ООО «К.Э.С.» не может нести ответственность за качество лечения, проведенного в других медицинских учреждениях.
6.6 Я даю разрешение врачам ООО«К.Э.С.» привлекать для оказания стоматологических услуг любого медицинского работника, участие которого в лечении будет необходимо.
6.7 Я согласен(а) на проведение медицинской фото- и видеосъемки при условии сохранения врачебной тайны и персональных данных.
6.8 Я согласен(а) и разрешаю врачу, в случае необходимости, опубликовать информацию/фото/данные рентгенологического исследования о моем лечении в научных и образовательных целях, в сопровождении иллюстраций и описательных текстов, при условии сохранения врачебной тайны и персональных данных.
6.9 Мне известно, что отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 «Основ законодательства» оформляется в медицинской документации и подписывается мною, либо моим законным представителем, а также медицинским работником.
6.10 Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворительные ответы. Я удостоверяю, что текст мною прочитан, полученные объяснения меня полностью удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа, являющегося неотъемлемой частью медицинской карты и договора на оказание платных стоматологических услуг. Мне также разъяснили значение всех терминов и слов, упомянутых в данном документе и имеющих отношение к лечению. Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим и влечет за собой все правовые последствия. При подписании данного согласия на меня не оказывалось никакого внешнего давления. Настоящим подтверждаю, что в соответствии со своей волей у меня была и остается возможность либо отказаться, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.
Меня устраивает уровень сервиса при получении данной медицинской услуги.

Я подтверждаю свое согласие на проведение стоматологического медицинского вмешательства на процедуру отбеливания на предложенных мне условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Подпись пациента: ___________________________________/____________________________________________/
(или подпись его законного представителя)
Беседу провел врач:__________________________________________ /____________________/
Информированное ДОБРОВОЛЬНОЕ согласие на проведение медицинского вмешательства ортодонтического лечения
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (на) с названными мне условиями его проведения.
1. Я, _________________________________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество – полностью)
законный представитель пациента__________________________________________________________,
уполномочиваю врача-стоматолога ООО «К.Э.С.» __________________________________________________________,
Диагноз: ________________________________________________________________.

Я, нижеподписавшийся(аяся) законный представитель пациента ____________________________________________, настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 20 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г., согласно моей воле, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о состоянии здоровья пациента, законным представителем которого я являюсь, а также о необходимом медицинском вмешательстве, а именно:
1.Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения:
1.1. Брекет-система является самой распространенной технологией ортодонтического лечения, которая позволяет нормализовать положение зубов и скорректировать неправильный прикус практически любой сложности. Возможно также использование дополнительной аппаратуры: установка в костную ткань ортодонтических микровинтов, использование аппарата Гербста, твин-блок, различных дистализаторов и других аппаратов для коррекции прикуса.
1.2. Любое ортодонтическое лечение нацелено на сохранение здоровья зубов и создание красивой улыбки, тем не менее, оно имеет ограничения и потенциальные риски, которые необходимо учитывать перед принятием решения о начале лечения. Многие из них могут возникнуть и без лечения, но при использовании ортодонтических устройств риск их возникновения и развития выше, а именно: изменение положения зубов (ротация, наклон, экструзия (вытяжение), интрузия(внедрение)); патологическая стираемость зубов; нарушения со стороны височно-нижнечелюстного сустава (шумы, хрусты, щелчки, боли, девиации); мышечные и головные боли; нарушение функции жевания, глотания, речи; изменение лицевых признаков; утомляемость жевательных мышц и другие.
1.3. После завершения активного периода ортодонтического лечения и снятия брекет-системы, начинается так называемый̆ ретенционный период, направленный̆ на закрепление результатов лечения. При этом необходимо ношение одночелюстного или двучелюстного ретенционного аппарата (съемного и/или несъемного) в течение срока ретенционного периода, необходимого для закрепления результатов ортодонтического лечения и при желании для поддержания зубов ровными в отдаленные сроки ретенционного периода. Длительность ретенционного периода индивидуальна и зависит от возраста Пациента, состояния пародонта, индивидуальных особенностей̆ перемещения зубов в процессе ортодонтического лечения, сложности и степени выраженности исходной̆ патологии, сроков активного периода лечения, наличия у пациента общесоматических заболеваний, наличия неустраненных функциональных нарушений, конструктивных особенностей̆ используемого аппарата, в связи с чем наличие гарантийных обязательств и установление гарантийных сроков по данному виду лечения невозможно. Сохранение ровных зубных рядов возможно только в период ношения ретенционного аппарата. Сроки ретенционного периода для нижнего зубного ряда длительные. Это связано с тем, что согласно научным исследованиям движение зубов и их небольшое «искривление» происходит с возрастом у большинства людей̆ (в том числе никогда не носивших брекеты). Это особенно касается нижних зубов и это норма. Поэтому долгосрочная ровность нижних зубов может поддерживаться искусственно, только при наличии несъемного ретейнера в случае адекватного ухода за ним.
Сроки ретенционного периода указываются в плане лечения и разъяснены Пациенту еще до начала ортодонтического лечения. Отказ от ношения ретенционного аппарата, а также его неправильное использование могут обусловить рецидив имевшейся у пациента аномалии (деформацию и ротацию отдельных зубов и зубных рядов, появление скученности зубов, деформации прикуса уже после снятия брекетов), привести к необходимости повторного лечения за счет Пациента.
2.Мне известно, что существуют факторы, которые могут повлиять на исход ортодонтического лечения.2.1.Предсказуемые факторы:
 Регулярность посещений. Невыполнение рекомендаций и назначений, пропуски посещений (осмотров)могут не только удлинить время лечения, но и негативно сказаться на результате. Уход за аппаратурой. В период ортодонтического лечения также необходимо тщательное соблюдение гигиены полости рта. Проведение самостоятельных гигиенических процедур (чистки зубов) с применением лечебно-профилактических фторсодержащих зубных паст, ополаскивателей, специальных зубных щеток с V-образным вырезом на щетине, ершиков, флоссов, ирригаторов необходимо после каждого приема пищи. Кроме ежедневной гигиены, раз в несколько месяцев необходимо проводить профессиональную чистку полости рта в кабинете у стоматолога, а также регулярно посещать врача-гигиениста. Несоблюдение указанных рекомендаций может повлечь нежелательные побочные последствия, выражающиеся в деминерализации эмали зубов, развитии кариозного процесса на участках фиксации ортодонических конструкций, а также развитии гипертрофического гингивита (воспалительного процесса в области десен), сопровождающихся кровоточивостью, болезненностью, припухлостью десен. Необходимо посещать гигиениста, проводить профессиональную гигиену полости рта при ортодонтическом лечении раз в 3-4 месяца, а при необходимости (указание гигиениста или лечащего врача)-чаще.
 С целью предупреждения поломки ортодонтического аппарата, достижения положительного эффекта в процессе ортодонтического лечения также рекомендован отказ от приема в пищу продуктов питания, повышающих риск возникновение кариеса, заболевания десен и способствующих нарушению фиксации ортодонтической конструкции, в том числе употребление ирисок, жевательной резинки, вафель, чипсов, халвы, орехов, сушек, сухарей и иных твердых (жестких) продуктов. При этом употребление в пищу твердых овощей и фруктов (морковь, яблоки), иных продуктов, требующих нагрузки при откусывании, должно исключать их откусывание (перед употреблением продукты необходимо резать на кусочки, которые следует пережевывать боковыми зубами). Не употреблять горячие и резко холодные напитки, так как они приводят к термическому повреждению аппаратуры. Не употрелять кофе, крепкий чай, красящие напитки для исключения риска окрашивания материала, на который фиксированы брекеты и самих брекетов.
 Ношение эластичной тяги- резиночки (силы, которые прикладываются к зубам для того, чтобы переместить их в правильное положение). Продолжительность и аккуратность их ношения влияет на результат лечения. Четко следуйте рекомендациям врача-ортодонта.
2.2. Непредсказуемые факторы:
Вредные привычки.
Сосание пальца, прикусывание губы, прокладывание языка между зубами во время глотания и другие вредные привычки являются причиной̆ формирования большинства зубочелюстных аномалий. Сотрудничество с врачом, желание избавиться от вредной привычки и выполнение всех рекомендаций врача-ортодонта служат залогом успешного лечения. В противном случае, вредные привычки могут препятствовать движению зубов в правильное положение или вызвать возвращение зубов в прежнее положение после снятия брекет-системы.
 Генетически обусловленная модель роста лицевого скелета.
Необычная форма лицевого скелета, недостаточный или избыточный рост лица могут повлиять на результаты лечения и вызвать перемещение зубов после снятия аппаратуры. В таких ситуациях может быть рекомендована помощь челюстно-лицевого хирурга.
Перемещение зубов после окончания лечения.
Зубы имеют тенденцию смещаться как после окончания лечения, так и после периода ретенции (период, связанный с необходимостью укрепить зубы в новом для них положении). Наиболее частыми примерами являются повороты и скученность нижних передних зубов или возникновение незначительной щели между зубами на стороне удаления или между верхними центральными резцами. Для стабилизации достигнутого результата необходимо более длительное ношение несъемных и (или) съемных ретейнеров (иногда пожизненное), о чем Вас обязательно уведомит врач-ортодонт.
Проблемы в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), благодаря которому движется нижняя челюсть, проявляющиеся болями в области самого сустава, головными болями и (или) затруднением при жевании до, во время или после ортодонтического лечения. Подобное состояние может быть вызвано неправильным положением зубов, прикуса или бессимптомно существовавших до начала лечения нарушений ВНЧС. Для улучшения ситуации в суставе врачом может быть рекомендовано избирательное пришлифовывание (сглаживание или изменение формы зуба) или другое специальное лечение.
Ретенированные (непрорезавшиеся, неспособные прорезаться самостоятельно) зубы.
Рассасывание корней.
Во время ортодонтического лечения, когда зубы перемещаются, происходит уменьшение длины корней
(рассасывание). Незначительное уменьшение длины корней зубов обычно не дает оснований для беспокойства. Значительное рассасывание корней может ухудшить долгосрочный прогноз, увеличивая возможность преждевременной̆ потери зуба. К подобному состоянию могут привести травмы, нарушения прорезывания, эндокринные заболевания, наследственная предрасположенность некоторых пациентов к таким проявлениям.
. Неживые или «мертвые» зубы.
Состояние ранее травмированного (повреждённого ударом или мертвого по другой причине) зуба по прошествии какого-то периода времени может естественным образом ухудшиться вне связи с ортодонтическим лечением. Зуб становится более хрупким, может измениться в цвете. В таком случае потребуется дополнительное эндодонтическое (лечение корневых каналов) или ортопедическое восстановление (протезирование).
Заболевания десен.Воспаление десен может начаться как до начала лечения, так и развиться во время него. Во время лечения воспалительный процесс может усилиться, приводя к потере костной ткани вокруг зубов. Качественная чистка зубов в домашних условиях и регулярное проведение комплекса профилактических процедур врачом помогут держать ситуацию под контролем.
. Необычные происшествия.
Проглатывание аппаратуры, сколы зубов, микротрещины, смещение реставраций.
3. Я предупрежден(-на), что:
 Ортодонтическая аппаратура является инородным телом в полости рта, привыкание к которому требует терпения и времени; в первые несколько дней после фиксации ортодонтического аппарата, смены дуг, а также в период ношения ортодонтических конструкций может возникать дискомфорт, болезненность при разговоре, еде, проведении гигиенических процедур полости рта, натирание слизистой оболочки губы и щеки и т.д.; в период ношения ортодонтических конструкций также могут возникнуть повышенное слюноотделение, измениться дикция (особенно при использовании лингвальных брекетов), вкусовые ощущения при приеме пищи.
4. Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы), которые будут использованы в процессе лечения; названы и обговорены плюсы и минусы, а также возможность применения в моем клиническом случае альтернативных методов лечения, таких как: ортопедическое, хирургическое лечение, лечение только патологии височно-нижнечелюстного сустава ( сплинты, шины и другие аппараты, а также отсуствие лечения, как такового; ориентировочные сроки проведения лечения и его стоимость. 5. Мне известно, о возможности дополнительного обследования: получение компьютерной томографии, ортопантомограммы, прицельного внутриротового снимка в прямой и боковых проекциях, телерентгенографии в боковой и прямой проекции, консультации стоматологов иного профиля, консультации у врачей общемедицинского профиля.
6. Мне объяснено, что ортодонтическое лечение имеет противопоказания: неудовлетворительная гигиена полости рта, наличие у пациента выраженных воспалительных заболеваний зубочелюстной системы, психические и тяжелые аллергические заболевания, некоторые виды химиотерапии при онкологических заболеваниях. Возможность начала ортодонтического лечения во время беременности решается индивидуально, но в большинстве случаев не рекомендуется из-за возможности осложнений в родах, необходимости проведения диагностических снимков во время лечения, иногда хирургических и терапевтических вмешательств. Если беременность наступила во время ортодонтического лечения, я обязуюсь информировать врача , так как это может являться противопоказанием к хирургическим, терапевтическим методам лечения, а также к проведенению рентгенологической диагностики.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о рисках и осложнениях при лечении на несъёмных ортодонтических аппаратах, как во время лечения, так и после окончания лечения.
Я предупреждён, что:
 При не соблюдении рекомендаций врача и несвоевременном посещении возможна поломка съёмных ортодонтических аппаратов, несъемных ретенционных аппаратов, перемещение, ротация отдельных зубов.
 Период привыкания к ортодонтической аппаратуре в среднем составляет 7-10 дней, но он может быть и более длительным до 3-10 недель, иногда и больше. Неприятные ощущения могут выражаться в натирании языка, натирании щек и губ элементами ортодонтической системы, ухудшении дикции (шепелявость в голосе), трудностями при приеме пищи (неудобно откусывать, пережевывать пищу). Все рекомендации по диете с ортодонтическими аппаратами и особенностями ухода за ними будут выданы в формате отдельной памятки.
 При не соблюдении гигиены полости рта возможны осложнения со стороны слизистой оболочки десны: кровоточивость, отек, болезненность, деминерализация эмали и возникновение кариеса, болевые ощущения; повышенная чувствительность зубов
 При ортодонтическом лечении, может наблюдаться подвижность зубов, которая после окончания лечения должна устраниться ( по субъективным ощущениям)в течение нескольких лет.
 Возможны сколы эмали в области режущих краев и бугров зубов при контакте с аппаратурой, особенно на фоне бруксизма; увеличение атрофии альвеолярного отростка челюсти; образование рецессий десны (оголение корней зубов) и прогрессирование рецессий десны в связи с индивидуальными особенностями пациента; обнажение, повреждение корня зуба; изменение формы десны; невозможность перемещения зуба (зубов).
 Возможно нарушение функции речи; необходимость повторной установки имплантата (имплантатов) у врача соответствующей специализации; поломка аппарата и попадание его частей в дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт вследствие нарушений рекомендаций врача, а также нарушения режима использования аппарата; частичная или полная потеря достигнутого результата вследствие несоблюдения требований к закрепляющему периоду лечения, невыполнения рекомендаций врача, несвоевременного обращения к врачу при поломке аппарата; выпадение зубов в процессе ортодонтического лечения в связи с особенностями состояния пародонта; необходимость удаления зубов в процессе лечения; в некоторых случаях - невозможность полного закрытия промежутков от удаленных по ортодонтическим показаниям зубов.
 Возможны изменения со стороны височно-нижнечелюстного сустава (шумы, щелчки, хрусты, боли, девиация суставных головок нижней челюсти и другие изменения).
 Возможно появление гипертонуса (повышение тонуса) жевательных, крыловидных, височных мышц, мышц задней поверхности шеи, грудинно-ключично-сосцевидных, трапециевидных мышц, болей в этих мышцах.
 Во время лечения на несъёмных ортодонтических аппаратах возможно появление отпечатков зубов и аппаратов с дугами на слизистой оболочке щек, губ, языка вплоть до появления эррозий и язв с возможным воспалением этих участков. Возможно прикусывание щек, губ, языка.
 В процессе лечения на несъёмных ортодонтических аппаратах возможно появление трем и диастем, ротация и наклон зубов.
 При плохой гигиене полости рта возможны осложнения со стороны слизистой оболочки десны - эрозии, язвы, афты.
 В некоторых случаях перемещение зубов на съёмных ортодонтических аппаратах может привести к наружной или(и) внутренней резорбции корней этих зубов или к резорбции костной ткани вокруг корней зубов.
 Возможна потеря пломб и ортопедических конструкций, установленных в других медицинских учреждениях без соблюдения общепринятых стандартов или срок службы которых истек.
 При наличии депульпированных зубов (зубов с удаленными нервами): возможно обострение хронических воспалительных явлений (болевой синдром и припухлость десны и щеки, возникающие в результате обострения хронического периодонтита не связанного с ортодонтическим лечением); сколы стенки (корня) зуба или пломбировочного материала в процессе лечения или снятия съёмных ортодонтических аппаратов (в результате повышенной хрупкости депульпированных зубов); перелом корня у зубов с вкладками или штифтами; изменение цвета зубов.
 При наличии ретенированных зубов (полностью сформировавшихся, не прорезавшихся в положенный срок, постоянных зубов, находящихся длительный период в толще костной ткани): возможна необходимость неоднократного хирургического вмешательства с целью обнажения коронки ретенированного зуба и вытяжения его в зубной ряд; анкилоз (сращение корня зуба с костной тканью) и, как следствие, невозможность его перемещения; оголение корня ретенированного зуба после его установки в зубной ряд или, напротив» увеличение объема тканей десны вокруг него; неполноценность твердых тканей ретенированного зуба; слишком медленное перемещение зуба с увеличением длительности лечения; невозможность установки зуба в зубной ряд; рассасывание корня ретенированного зуба и (или) соседних зубов в процессе перемещения.
 При приеме анальгетиков и антибиотиков: возможны аллергические реакции, изменение витаминного, иммунологического балансов, нарушение состава желудочно-кишечной микрофлоры
7. Я согласен (-на), что никто не может предсказать точный результат ортодонтического лечения по причине физиологических особенностей организма и точным следованиям всех рекомендаций врача самого пациента, играющей определяющую роль в достижении и сохранении результата, при этом мне безусловно гарантировано: точность диагностики; выбор оптимальной аппаратуры для коррекции прикуса;8. Я понимаю, что: для постановки точного диагноза и проведения эффективного лечения может потребоваться дополнительное обследование и рентгенологический контроль качества лечения; консультация врачей-стоматологов иного профиля; консультация врача общего медицинского профиля; условием эффективного лечения является выполнение мною плана лечения, плана индивидуальных профилактических мероприятий и соблюдение всех рекомендаций и назначений врача; значительные результаты лечения могут быть достигнуты только в тесном сотрудничестве пациента с врачом; удлинение времени лечения и/или компромиссные результаты лечения могут быть следствием слабого сотрудничества;

Пациент информирован о том, что часть несложных технических манипуляций может выполняться помощниками врача под контролем врача, что никак не повлияет на качество лечения. Также пациент информирован, что данная клиника является учебным центром, в связи с чем на приеме могут присутствовать (не выполняя никаких манипуляций) другие врачи (не более двух).

______________________________ ________________________________ ______________
Подпись пациента (законного представителя) (ФИО) Дата

Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и ыли получены исчерпывающие ответы и разъяснения.
Дополнительных условий мною не выдвигается. Расширенных требований не имею.
Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.


Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

______________________________ ________________________________ ______________
Подпись пациента (законного представителя) (ФИО) Дата



______________________________ ________________________________ ______________
Подпись врача (ФИО) Дата


Информированное согласие на проведение медицинского вмешательства ортодонтического лечения


Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (на) с названными мне условиями его проведения.
1. Я, _________________________________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество – полностью)
законный представитель пациента _______________________________________________________________,
уполномочиваю врача-стоматолога ООО «К.Э.С.»__________________________________________________________,
Врач поставил мне диагноз: ________________________________________________________________.

Я, нижеподписавшийся(аяся) законный представитель пациента ____________________________________________, настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 20 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г., согласно моей воле, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о состоянии здоровья пациента, законным представителем которого я являюсь, а также о необходимом медицинском вмешательстве, а именно:
Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения:1.1 Корректировать возникающие проблемы с прикусом у детей в сменном прикусе позволяют:· съемные ортодонтические пластинки (индивидуально изготовленные одно- или двучелюстные аппаратыиз пластмассы);· аппараты системы «Трейнер» и «Миобрейс» и другие (каппы из мягкого силикона, способствующие правильномуформированию прикуса, выравниванию зубов, нормализации глотания и дыхания).
· применение дополнительных аппаратов (аппарата Гербста, твин-блок, и т.д.), несъёмных расширителей (аппарат Марко Росса, Хааса и другие), лицевой маски и другие.
· частичная брекет-система на одной или двух челюстях.
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы), которые будут использованы в процессе лечения; названы и обговорены плюсы и минусы, а также возможность применения в моем клиническом случае альтернативных методов лечения, таких как: ортопедическое, хирургическое лечение, лечение только патологии височно-нижнечелюстного сустава ( сплинты, шины и другие аппараты, а также отсутствие лечения, как такового; ориентировочные сроки проведения лечения и его стоимость.1.2. Лечение на съемных аппаратах (в большинстве случаев) , а именно в сменном прикусе, является первым этапом ортодонтического лечения, для достижения красивой гармоничной улыбки может потребоваться второй этап – лечение с помощью брекет- системы.1.3. Любое ортодонтическое лечение нацелено на сохранение здоровья зубов и создание красивой улыбки, тем не менее, оно имеет ограничения и потенциальные риски, которые необходимо учитывать перед принятием решения о начале лечения. Многие из них могут возникнуть и без лечения, но при использовании ортодонтических устройств риск их возникновения и развития выше, а именно: изменение положения зубов (ротация, наклон, экструзия, интрузия); патологическая стираемость зубов; нарушения со стороны височно-нижнечелюстного сустава (шумы, хрусты, щелчки, боли, девиации); мышечные и головные боли; нарушение функции жевания, глотания, речи; изменение лицевых признаков; утомляемость жевательных мышц и др.2. Мне известно, что существуют факторы, которые могут повлиять на исход ортодонтического лечения.2.1. Предсказуемые факторы:· Регулярность посещений. Невыполнение рекомендаций и назначений, пропуски посещений (осмотров)могут не только удлинить время лечения, но и негативно сказаться на результате.· Уход за аппаратурой, гигиена полости рта и соблюдение режима питания. Плохая гигиена полости рта во время ношения аппаратуры, употребление пищи со значительным содержанием сахара увеличивает рискразвития кариеса, пародонтита, гингивита и декальцификации зубов (возникновения белых точек). период ортодонтического лечения также необходимо тщательное соблюдение гигиены полости рта. Проведение самостоятельных гигиенических процедур (чистки зубов) с применением лечебно-профилактических фторсодержащих зубных паст, ополаскивателей, специальных зубных щеток с V-образным вырезом на щетине, ершиков, флоссов, ирригаторов необходимо после каждого приема пищи. Кроме ежедневной гигиены, раз в несколько месяцев необходимо проводить профессиональную чистку полости рта в кабинете у стоматолога, а также регулярно посещать врача-гигиениста. Несоблюдение указанных рекомендаций может повлечь нежелательные побочные последствия, выражающиеся в деминерализации эмали зубов, развитии кариозного процесса на участках фиксации ортодонических конструкций, а также развитии гипертрофического гингивита (воспалительного процесса в области десен), сопровождающихся кровоточивостью, болезненностью, припухлостью десен. Необходимо посещать гигиениста, проводить профессиональную гигиену полости рта при ортодонтическом лечении раз в 3-4 месяца, а при необходимости (указание гигиениста или лечащего врача)-чаще.
С целью предупреждения поломки ортодонтического аппарата, достижения положительного эффекта в процессе ортодонтического лечения также рекомендован отказ от приема в пищу продуктов питания, повышающих риск возникновение кариеса, заболевания десен и способствующих нарушению фиксации ортодонтической конструкции, в том числе употребление ирисок, жевательной резинки, вафель, чипсов, халвы, орехов, сушек, сухарей и иных твердых (жестких) продуктов. При этом употребление в пищу твердых овощей и фруктов (морковь, яблоки), иных продуктов, требующих нагрузки при откусывании, должно исключать их откусывание (перед употреблением продукты необходимо резать на кусочки, которые следует пережевывать боковыми зубами). Не употреблять горячие и резко холодные напитки, так как они приводят к термическому повреждению аппаратуры. Не употрелять кофе, крепкий чай, красящие напитки для исключения риска окрашивания материала, на который фиксированы брекеты и самих брекетов.
2.2. Непредсказуемые факторы:· Вредные привычки. Ротовое дыхание, сосание пальцев или губы, сосание языка (ненормальное глотание)и другие необычные привычки могут препятствовать движению зубов в правильное положение.· Заболевания десен. Воспаление десен может начаться до начала лечения или развиться во время него. Качественная чистка зубов в домашних условиях и регулярное проведение комплекса профилактическихпроцедур врачом помогут держать ситуацию под контролем.· Необычные происшествия. Потеря или поломка аппарата, проглатывание частей аппарата, сколы зубов,микротрещины эмали, смещение реставраций.3. Я предупрежден(-на), что: · Период привыкания к ортодонтической аппаратуре в среднем составляет 7-10 дней, но он может быть и более длительным до 3-10 недель, иногда и больше. Неприятные ощущения могут выражаться в натирании языка, натирании щек и губ элементами ортодонтической системы, ухудшении дикции (шепелявость в голосе), трудностями при приеме пищи (неудобно откусывать, пережевывать пищу). Все рекомендации по диете с ортодонтическими аппаратами и особенностями ухода за ними будут выданы в формате отдельной памятки. · активацию съемной и несьемной аппаратуры необходимо проводить точно в сроки, указанные лечащим врачом;· при невыполнении рекомендаций лечащего врача в период пользования съемными аппаратами срок леченияможет удлиниться, а результаты лечения могут быть менее эффективными;· в период активного роста лицевого черепа может потребоваться повторное изготовление ортодонтическогоаппарата из-за роста костной ткани. Повторное изготовление аппарата оплачивается отдельно, согласно прейскуранту.5. Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы), которые будут использованы в процессе лечения; ориентировочные сроки проведения лечения и его стоимость. 6.Мне известно, о возможности дополнительного обследования: получение компьютерной томографии, ортопантомограммы, прицельного внутриротового снимка в прямой и боковых проекциях, телерентгенографии в боковой и прямой проекции, консультации стоматологов иного профиля, консультации у врачей общемедицинского профиля. 7.Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о рисках и осложнениях при лечении на съёмных несъёмных ортодонтических аппаратах, как во время лечения, так и после окончания лечения. Мне объяснено, что ортодонтическое лечение имеет противопоказания: неудовлетворительная гигиена полости рта, наличие у пациента выраженных воспалительных заболеваний зубочелюстной системы, психические и тяжелые аллергические заболевания, некоторые виды химиотерапии при онкологических заболеваниях
Я предупреждён, что:
· При не соблюдении рекомендаций врача и несвоевременном посещении возможна поломка съёмных и несъемных ортодонтических аппаратов, несъемных ретенционных аппаратов, перемещение, ротация отдельных зубов.
· При не соблюдении гигиены полости рта возможны осложнения со стороны слизистой оболочки десны: кровоточивость, отек, болезненность, деминерализация эмали и возникновение кариеса, болевые ощущения; повышенная чувствительность зубов.
· При ортодонтическом лечении, может наблюдаться подвижность зубов, которая после окончания лечения должна устраниться (по субъективным ощущениям) в течении нескольких лет.
· Возможны сколы эмали в области режущих краев и бугров зубов при контакте с аппаратурой, особенно на фоне бруксизма; увеличение атрофии альвеолярного отростка челюсти; образование рецессий десны (оголение корней зубов) и прогрессирование рецессий десны в связи с индивидуальными особенностями пациента; обнажение, повреждение корня зуба; изменение формы десны; невозможность перемещения зуба (зубов).
· Возможно нарушение функции речи; необходимость повторной установки имплантата (имплантатов); поломка аппарата и попадание его частей в дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт вследствие нарушений рекомендаций врача, а также нарушения режима использования аппарата; частичная или полная потеря достигнутого результата вследствие несоблюдения требований к закрепляющему периоду лечения, невыполнения рекомендаций врача, несвоевременного обращения к врачу при поломке аппарата; выпадение зубов в процессе ортодонтического лечения в связи с особенностями состояния пародонта; необходимость удаления зубов в процессе лечения; в некоторых случаях - невозможность полного закрытия промежутков от удаленных по ортодонтическим показаниям зубов.
· Возможны изменения со стороны височно-нижнечелюстного сустава (шумы, щелчки, хрусты, боли, девиация суставных головок нижней челюсти).
· Возможно появление гипертонуса (повышение тонуса) жевательных, крыловидных, височных мышц, мышц задней поверхности шеи, грудинно-ключично-сосцевидных, трапециевидных мышц, болей в этих мышцах.
· Во время лечения на съёмных ортодонтических аппаратах возможно появление отпечатков зубов и аппаратов с дугами на слизистой оболочке щек, губ, языка вплоть до появления эррозий и язв с возможным воспалением этих участков. Возможно прикусывание щек, губ, языка.
· В процессе лечения на съёмных ортодонтических аппаратах возможно появление трем и диастем, ротация и наклон зубов.
· При плохой гигиене полости рта возможны осложнения со стороны слизистой оболочки десны - эрозии, язвы, афты.
· В некоторых случаях перемещение зубов на съёмных ортодонтических аппаратах может привести к наружной или(и) внутренней резорбции корней этих зубов или к резорбции костной ткани вокруг корней зубов.
· Возможна потеря пломб и ортопедических конструкций, установленных в других медицинских учреждениях без соблюдения общепринятых стандартов или срок службы которых истек.
· При наличии депульпированных зубов (зубов с удаленными нервами): возможно обострение хронических воспалительных явлений (болевой синдром и припухлость десны и щеки, возникающие в результате обострения хронического периодонтита не связанного с ортодонтическим лечением); сколы стенки (корня) зуба или пломбировочного материала в процессе лечения или снятия съёмных ортодонтических аппаратов (в результате повышенной хрупкости депульпированных зубов); перелом корня у зубов с вкладками или штифтами; изменение цвета зубов.
· При наличии ретенированных зубов (полностью сформировавшихся, не прорезавшихся в положенный срок, постоянных зубов, находящихся длительный период в толще костной ткани): возможна необходимость неоднократного хирургического вмешательства с целью обнажения коронки ретенированного зуба и вытяжения его в зубной ряд; анкилоз (сращение корня зуба с костной тканью) и, как следствие, невозможность его перемещения; оголение корня ретенированного зуба после его установки в зубной ряд или, напротив» увеличение объема тканей десны вокруг него; неполноценность твердых тканей ретенированного зуба; слишком медленное перемещение зуба с увеличением длительности лечения; невозможность установки зуба в зубной ряд; рассасывание корня ретенированного зуба и (или) соседних зубов в процессе перемещения.
· При приеме анальгетиков и антибиотиков: возможны аллергические реакции, изменение витаминного, иммунологического балансов, нарушение состава желудочно-кишечной микрофлоры.
8. Я согласен (-на), что никто не может предсказать точный результат ортодонтического лечения по причине физиологических особенностей организма и точным следованиям всех рекомендаций врача самого пациента, играющей определяющую роль в достижении и сохранении результата, при этом мне безусловно гарантировано:- точность диагностики;- выбор оптимальной аппаратуры для коррекции прикуса;9. Я понимаю, что:· для постановки точного диагноза и проведения эффективного лечения может потребоваться дополнительное обследование и рентгенологический контроль качества лечения; консультация врачей-стоматологов иного профиля; консультация врача общего медицинского профиля;· условием эффективного лечения является выполнение мною плана лечения, плана индивидуальных профилактических мероприятий и соблюдение всех рекомендаций и назначений врача;· значительные результаты лечения могут быть достигнуты только в тесном сотрудничестве пациента с врачом; удлинение времени лечения и/или компромиссные результаты лечения могут быть следствием слабого сотрудничества.

Пациент информирован о том, что часть несложных технических манипуляций может выполняться помощниками врача под контролем врача, что никак не повлияет на качество лечения. Также пациент информирован, что данная клиника является учебным центром, в связи с чем на приеме могут присутствовать (не выполняя никаких манипуляций) другие врачи (не более двух).
_________________________________ ________________________________ ______________
Подпись пациента (законного представителя) (ФИО) Дата

Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.
Дополнительных условий мною не выдвигается. Расширенных требований не имею.
Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

_________________________________ ________________________________ ______________
Подпись пациента (законного представителя) (ФИО) Дата



_________________________________ ________________________________ ______________
Подпись врача (ФИО) Дата
Информированное добровольное согласие пациента на проведение медицинского стоматологического вмешательства Пародонтологического лечения.
Я, ________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. пациента, законного представителя)
обращаюсь в ООО «КЭС» для оказания мне/моему представляемому____________________________________________________________________
(Ф.И.О. представляемого, число, месяц, год рождения)
стоматологической помощи. Этот документ подтверждает, что я ознакомился(лась) с предлагаемым планом лечения, сроками и стоимостью оказания медицинских услуг, рисками, исходами, условиями гарантии и сроками службы, а также с альтернативными вариантами лечения и мог(ла) отказаться от лечения, поставив свою подпись в конце документа.
Доктор поставил мне (моему представляемому) следующий диагноз: ____________________________________________________________________________________.
(заполняется врачом)
Мне известно, что вариантами стоматологического лечения, в зависимости от клинической ситуации, являются следующие методики: терапевтическое лечение (лечение зубов с целью их сохранения), хирургическое лечение (комплекс мероприятий, направленных на сохранение зубов, а так же удаление зубов), ортопедическое лечение (восстановление целостности зубного ряда ортопедическими конструкциями), пародонтологическое лечение (лечение тканей, окружающих зуб и слизистой оболочки полости рта), имплантация(восстановление целостности зубного ряда искусственным корнем из высокотехнологичного материала - имплантатом), ортодонтическое лечение (исправление и предупреждение нарушения положения зубов и аномалий прикуса) и отсутствие лечения как такового.
В доступной форме я получил(а) информацию о том, что с учетом имеющейся у меня (моего представляемого) клинической ситуации, стадии патологического процесса, сопутствующих заболеваний, возрастных изменений организма оптимальным, наиболее эффективным методом лечения с позиции медицинских показаний является пародонтологическое лечение(вмешательство):
______________________________________________________________________________________.
(метод пародонтологического вмешательства, заполняется врачом).
Врач доступно объяснил мне, что основной причиной заболевания пародонта является ослабление защитных сил организма за счет хронических заболеваний, поэтому необходимо выявлять и лечить эти заболевания. В противном случае, вероятность успешного пародонтологического лечения будет значительно ниже.
Основной задачей пародонтологического лечения является удаление микроорганизмов, находящихся на воспаленных тканях, в зубном налете, зубном камне, в поддесневых карманах, в остатках пищи под зубными протезами (мостами) и нависающими краями пломб. Мне понятно, что пародонтологическое лечение проводится с целью сохранения зубов, оздоровления полости рта и всего организма в целом.
Мне объяснено в доступной форме, что в ходе пародонтологического лечения могут быть использованы следующие методы:
1. консервативные:
- полировка зубов,
- медикаментозная обработка (обработка, обработка пародонтальных карманов растворами антисептиков, аппликации мазей и лекарственных пленок).
- снятие зубных отложений (удаление твердых и мягких зубных отложений ультразвуком, ручными инструментами, аппаратом Вектор, пескоструйным аппаратом, вращающимися щетками с пастой),
- закрытый кюретаж зубодесневых карманов (удаление патологических тканей из пародонтальных карманов без проведения разрезов десны)
- лазеротерапия (устранение микробного содержимого пародонтальных карманов и стимуляция восстановительных процессов)
- плазмолифтинг(введение в ткани пародонта аутоплазмы пациента, обогащенной тромбоцитами с целью стимуляции восстановительных процессов)
- шинирование зубов (скрепление подвижных зубов с помощью стекловолокна и композитных материалов с целью их фиксации)
- избирательное пришлифовывание зубов (выявление и устранение завышающих контактов при помощи бормашины)
2. хирургические:
- открытый кюретаж зубодесневых карманов (последовательное обезболивание, разрезы десны, отслоение лоскута с целью полного удаления поддесневых зубных отложений и патологических мягких тканей, наложением швов),
- лоскутная операция- пластика рецессии десны, направленная на закрытие обнаженных корней, создание благоприятных десенных условий вокруг зубов (имплантатов), создание эстетичных корней десен, заключающаяся в проведении разреза мягких тканей, отбрасывании лоскута, подсадки трансплантата (собственной ткани), забранной из другого участка полости рта, или нанесении препарата Emdogain зашивании раны. Возможно формирование лоскута, его смещение и фиксация в новом положении.
- наращивание костной ткани, которая заключается в удлинении коронковой части путем разреза мягких тканей под анестезией, отбрасывании лоскута с последующей хирургической обработкой костной ткани в участке костного дефекта и поверхности корня, заполнении дефекта собственной костью или костно-пластическим материалом, изоляции пародонтологической мембраной, ушивании операционной раны мягких тканей с использованием одного из шовных материалов.

Хирургическое лечение заболеваний пародонта в отличие от консервативного лечения позволяет полностью удалить зубные отложения и патологически измененную ткань десны из глубоких пародонтальных карманов.
Операции по восстановлению костной ткани проводят только после стабилизации воспалительного процесса.
Я получил(а) от врача всю интересующую меня информацию о возможных альтернативных методах лечения их недостатках и преимуществах.
Я информирован(на), что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции, его расширение, уменьшение или отказ от запланированного плана и объема.
Доктор доступно для моего понимания объяснил, что при использовании данного метода имеется вероятность возникновения непредвиденных обстоятельств, в связи с тем, что специфика медицинской услуги предполагает вмешательство в биологические процессы, не контролируемые в 100% случаев волей человека и не изученные окончательно современной медицинской наукой.
Я информирован (а) о вероятности возникновения во время проведения пародонтологической манипуляции и после, по независящим от врача и правильности манипуляций причинам, таких осложнений как:
- повышенная чувствительность зубов
- отторжение костного, слизистого трансплантата
- большее оголение шеек и корней зубов
- увеличение подвижности зубов с последующим их удалением.
- осложнения оперативного лечения, обусловленные наличием уже имеющегося хронического либо острого патологического процесса челюстно-лицевой области;
- экспозиция мембраны, которая предусматривает ее удаление;
- кровоточивость в послеоперационном периоде;
- возникновение кровоизлияния в мягкие ткани и т.п.
- возникновение воспалительных, инфекционных осложнений (абсцесс, флегмона, медиастинит, сепсис), которые потребуют госпитализации в стационар;
Основные осложнения обусловлены в первую очередь анатомо-физиологическими особенностями моего(моего представляемого) организма, а так же неудовлетворительной гигиеной полости рта .
Я получил(а) подробные объяснения по поводу заболевания и понимаю, что не всегда возможно поставить точный диагноз. Я осознаю, что возможно изменение объемов и сроков лечения в процессе пародонтологического вмешательства. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.
Я информирован, что следствием отказа от предложенного лечения могут быть:
- прогрессирование настоящего заболевания,
- развитие кариеса зубов и его осложнений,
- появление, либо нарастание болевых ощущений;
- потеря зуба(ов),
- развитие инфекционных осложнении,
- системные проявления заболевания.
что в итоге может неблагоприятно повлиять на мое(моего представляемого) здоровье, ухудшить качество жизни.
Я понимаю, что определить промежуток времени возникновения данных осложнений не представляется возможным в связи с тем, что биологические процессы, не подконтрольны в 100% случаев воле человека, и зависят от индивидуальных особенностей моего организма, клинической ситуации, стадии патологического процесса, сопутствующих заболеваний, возрастных изменений.
Мне доступно разъяснены возможные отрицательные последствия отказа от данного медицинского вмешательства, и я полностью понимаю все возможные последствия такого отказа, исходящего от меня, если лечение не будет проведено.
Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.
Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение данного анестезиологического медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода в виде летального.
Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске инъекционной анестезии, включая вероятность осложнений:
- аллергические реакции организма на медикаментозные препараты;
- обморок, коллапс, шок;
- травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами;
- невралгиями и постинъекционными гематомами.

Основные осложнения инъекционной анестезии обусловлены, в первую очередь, введением в ткани организма специального раствора и реакцией моего организма на него. Введение раствора проводится при помощи иглы, что может сопровождаться травмой мягких тканей и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограниченное открывание рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней или дольше.
Мне разъяснено, что обезболивание может быть затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. При этом я информирован(а), что в ряде конкретных случаев медицинские вмешательства без анестезии невозможны. Я информирован о том, что в этих случаях, при моем правомерном отказе от использования анестезии, у врача не имеется объективной возможности предоставить требуемую услугу в плановой ситуации. Т.к. в этом случае он не может, по независящим от него обстоятельствам, обеспечить безопасность услуги (ФЗ «О защите прав потребителей») и нарушает право пациента на гуманное отношения при оказании медицинской помощи (ч.5. ст. 19 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Я информирован о том, что для профилактики возникновения описанных непредвиденных обстоятельств будут приняты все необходимые меры предосторожности. Я информирован, что клиника оснащена всем необходимым для оказания экстренной медицинской помощи.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей и зубов (ортопантомограммы, дентальной компьютерной томографии, прицельной радиовизиографии) до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен (а) на их проведение. Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования повышается вероятность наступления описанных осложнений, вероятность снижения эффективности лечения по не зависящим от врача причинам, повышается вероятность отказа врача от продолжения лечения (в плановой ситуации) вследствие возникновения объективной невозможности предоставить требуемую услугу.

Я информирован(а) о противопоказаниях к рентгенологическому обследованию: беременность на протяжении всего срока и период лактации; пребывание в зонах радиоактивных катастроф; проведение курса лучевой терапии менее чем за шесть месяцев до настоящего времени; выполнение рентгенологических обследований, связанных с большой лучевой нагрузкой; работа, связанная с использованием источников ионизирующих излучений. Рентгенография детям до 14 лет осуществляется только по строгим клиническим показаниям, с согласия и в присутствии родителей.
Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Мне сообщено, что при получении рентгенограммы неудовлетворительного качества (в случаях: движения пациента во время процедуры, большой мышечной массы и плотности тканей лица, не сработал должным образом аппарат и т.д.) необходимо выполнение повторного рентгеновского снимка. Доза облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок.
Для практически здоровых лиц годовая эффективная доза при проведении профилактических медицинских рентгенологических процедур и научных исследований не должна превышать 1 мЗв (1000μЗв). 1 обследование КТ - 80μЗв, ОПТГ- 80μЗв, RVG(прицельный)- до 12μЗв.
Мне сообщена и доступно разъяснена информация что на стоматологическую услугу –пародонтологическое лечения устанавливается гарантийный срок и срок службы в размере 30 дней в связи с тем, что эти медицинские услуги (лечебные манипуляции) являются комплексом медицинских манипуляций (вмешательств) не имеющих материального результата.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил на них подробные ответы. Мне также разъяснили значение всех терминов и слов, упомянутых в данном документе и имеющих отношение к моему лечению.
Я даю разрешение привлекать для оказания стоматологических услуг любого медицинского специалиста, участие которого в моем (моего представляемого) лечении будет необходимо. Я понимаю, что невозможно точно установить сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека, и понимаю возможную необходимость изменения или коррекции первоначального плана лечения в процессе оказания медицинской помощи.
Я информирован, что результат любого медицинского вмешательства в силу специфики медицинской услуги зависит от скоординированных с медицинскими работниками ответных действий с моей стороны, направленных на обеспечение безопасности в данном случае предполагаемого терапевтического лечения.
Поэтому в моих интересах сообщить врачу правдивые сведения обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня(представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах, о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.



Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке на стоматологические услуги и ознакомлен(а) с условиями предоставлении гарантии (Положение о гарантиях), которые обязуюсь соблюдать.
Я внимательно ознакомился(-лась) с данным документом, являющимся приложением к Договору на оказание платных медицинских услуг и неотъемлемой частью амбулаторной карты (ф.043У).

______________________ ________________________________ ______________
Подпись пациента (ФИО пациента) Дата

___________________ ________________________________ ______________
Подпись врача (ФИО врача) Дата
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И УДАЛЕНИЕ ЗУБА, УДАЛЕНИЕ ИМПЛАНТАТА

Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (на) с названными мне условиями его проведения.
1. Я, ________________________________________________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество – полностью)
законный представитель пациента ___________________________________________________________________________,
уполномочиваю врача-стоматолога ООО «К.Э.С.»_____________________________________________________________,
Врач поставил мне диагноз:
К04.5 Хронический периодонтит зуба(ов)_________________________________________________________________________
К04.6 Приапикальный абсцесс со свищем зуба(ов)_________________________________________________________________
К04.7 Периапикальный абсцесс без свища зуба(ов)________________________________________________________________
К04.8 Корневая киста зуба(ов)___________________________________________________________________________________
К10.2 Периимплантит зуба(ов)_________________________________________________________________________________
Другое:____________________________________________________________________________________________________
(необходимое вписать)
Я информирован(а), что хирургическое лечение имеет своей целью создание благоприятных условий для выздоровления и (или)реабилитации пациента.
Я информирован(а) и понимаю, что последствиями отказа от данной операции могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, в виде абсцесса, флегмоны, остеомиелита, вплоть до летального исхода; появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма.
Я информирован(а), что альтернативы удалению зуба в этой клинической ситуации ______________________________(указать, если имеется). Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске хирургического лечения, включая вероятность осложнений, таких, как: в ходе хирургического вмешательства возможны: перелом зуба, соскальзывание наложенных щипцов с зуба, попадание осколка корня зуба в гайморову пазуху, перфорация гайморовой пазухи, откол части кортикальной пластинки альвеолярного ложа зуба, травма и/или удаление зачатка постоянного зуба; хирургическое лечение в области верхней челюсти проводится при непосредственной близости к верхнечелюстной (гайморовой) пазухе, что может привести к перфорации дна верхнечелюстного синуса, возможно воспалительное осложнение в этой области и со стороны других ЛОР-органов; при хирургических вмешательствах в области нижней челюсти, при непосредственной близости зоны вмешательства к нижнечелюстному каналу, возможно онемение языка, губ, подбородка, тканей нижней челюсти; осложнения оперативного лечения также могут быть обусловлены наличием уже имеющегося хронического либо острого патологического процесса челюстно-лицевой области (остеомиелит, кисты и др.), что может привести к альвеолиту, абсцессу, флегмоне, прогрессированию остеомиелита; после удаления возможно появление гематом, отеков, болевых ощущений в проекции хирургического вмешательства; обострения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов; возможно развитие кровотечения после вмешательства; возможно повышение температуры тела выше 37 градусов; увеличение и болезненность лимфатических узлов после хирургического вмешательства.
Я информирован(а)и мне понятно, что необходимо применение местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций; что без анестезии хирургическое вмешательство не может производиться; что местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций с использованием одноразовых игл и карпул; что длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в виде временной потери чувствительности в области обезболивания; что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.
Я информирован(а) о возможных последствиях под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте укола, гематома кожи лица, снижение внимания, аллергические реакции, невропатия (временное (до нескольких месяцев) онемение, потеря чувствительности в области языка, губ и других мягких тканей лица), эмфизема.
Я информирован(а) о возможных последствиях приёма анальгетиков и антибиотиков (при их назначении), а именно: аллергические реакции, изменения витаминного, иммунологического балансов, нарушение состава кишечной микрофлоры.Мне понятно, что послеоперационный, восстановительный процесс строго индивидуален по длительности и характеру лечения. Может возникнуть отечность десны в области проведенной операции или лица после хирургического вмешательства; тризм (ограниченное открывание рта), которые могут быть в течение нескольких дней и дольше.
Я информирован(а), что длительное заживление послеоперационной раны, ее возможное инфицирование, наличие после удаления зуба острых краев лунки, частичное или полное расхождение швов, образование послеоперационных рубцов, образование втяжений, «ям» на слизистой оболочке считаются особенностями проведения хирургических вмешательств и не являются существенными недостатками оказанных медицинских услуг. Я осведомлен(а), что отсутствие регенерации костного послеоперационного дефекта не прогнозируемо и может привести к необходимости последующего этапа оперативного лечения, направленное на пластическое замещение костного дефекта. Вследствие оперативного лечения возможно возникновение онемения в области оперативного вмешательства, формирования рубца. Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширение или отказ от запланированного объема); что удаление зуба – это удаление органа, который в последствие должен быть замещен протезированием; что только в дальнейшем, после завершения оперативного вмешательства и периода заживления раны, могут быть оговорены вид и время последующего хирургического (по показаниям) и ортопедического (зубопротезного) лечения. Мне известно, что до начала хирургического вмешательства я могу отказаться от его проведения. Мне понятен предлагаемый метод лечения, а также я согласен(а) с возможным расширением его объема и изменениями в процессе операции по показаниям. О требуемом санитарно-гигиеническом и медикаментозном режиме перед операцией и после ее я осведомлен(а), в особенности о том, что в день операции возникает ограничение в управлении транспортным средством; после операции необходима щадящая диета, тщательная гигиена полости рта. Мне известно, что при оказании хирургической помощи 100% результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик, и правил санитарно-эпидемиологического режима. Я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь обеспечить приход пациента на контрольные осмотры в назначенное время, согласованное с врачом и записанное в медицинской карте. Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю его содержание. Я сообщил(а) о физическом и душевном здоровье пациента полную и достоверную информацию.
Я подтверждаю, что в Анкете здоровья назвал(а) все известные имеющиеся у пациента болезни и недуги, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии здоровья пациента, что проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к лекарственным и другим средствам в прошлом и в настоящее время.
Я согласен(а) в течение 24 часов после операции обеспечить полный покой, не допускать физических нагрузок, перелетов.
Я понимаю, что не соблюдение рекомендаций, назначенных доктором после проведенного лечения, может привести к осложнениям.
Я информирован(а), что во время обследования и операции ситуация может измениться, и уполномочиваю врача действовать согласно его решения, основанного на медицинских показаниях.
Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.
Дополнительных условий мною не выдвигается. Расширенных требований не имею.
Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.
Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.
Дополнительных условий мною не выдвигается. Расширенных требований не имею.
Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.


Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

______________________________ ________________________________ ______________
Подпись пациента (законного представителя) (ФИО) Дата




______________________________ _________________________________ ______________
Подпись врача (ФИО) Дата
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (на) с названными мне условиями его проведения.
1. Я, _________________________________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество – полностью) законный представитель пациента _______________________________________________________________, уполномочиваю врача-стоматолога ООО «К.Э.С.» _____________________________________________________________________________________,
Диагноз: ________________________________________________________________.

Целью предполагаемого лечения является:
- предотвращение дальнейшего разрушения тканей зуба, возникновения острой боли, утраты зуба, развития некроза (гибели) пульпы, предотвращение острого и хронического периодонтита (полной гибели пульпы с поражением костной ткани в области корней зуба);
- предотвращение поражения зачатка постоянного зуба (изменение цвета, формы, поражение эмали и дентина, вплоть до полной гибели зачатка постоянного зуба);
- снижение риска развития патологического кариозного процесса других зубов;
- сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
- предупреждение развития патологических процессов и осложнений в челюстно-лицевой области.

Я информирован(а) и понимаю, что возможно уточнение диагноза в процессе лечения; что, в соответствии с предварительным планом лечения пациенту необходимо провести эндодонтическое лечение (перелечивание) зуба; что в процессе лечения возможно выявление новых осложнений и обстоятельств, которые потребуют коррекции врачом намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач.
Я информирован(а) о возможных альтернативных вариантах лечения, а именно: удаление пораженного зуба (пораженных зубов); резекция верхушки корня (гемисекция, коронко-радикуляторная сепарация); перелечивание корневых каналов.
Я информирован(а) о возможных негативных последствиях в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно: прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений в виде периодонтита, абсцесса, переостита, флегмоны, сепсиса, вплоть до летального исхода; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба; системные проявления заболевания; нарушения общего состояния организма, потеря зачатка постоянного зуба.
Я информирован(а) о возможных осложнениях под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте укола, гематома кожи лица, снижение внимания, аллергические реакции, невропатия (временное (до нескольких месяцев) онемение, потеря чувствительности в области языка, губ и других мягких тканей лица), эмфизема, ограничение открывания рта.
Я информирован(а) о возможных последствиях приема анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции, изменение витаминного, иммунологического балансов, нарушение состава кишечной микрофлоры.
Я информирован(а) о возможных осложнениях во время лечения корневых каналов, а именно:
1. Попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба, в периапикальные ткани, полости и каналы;
2. Повреждение зачатка постоянного зуба во время механической обработки корневых каналов временного зуба, выведение пломбировочного материала непосредственно к зачатку постоянного зуба, что может привести к изменению цвета коронки постоянного зуба, появлению полостей (изменение формы) в твердых тканях коронки постоянного зуба;
3. Перфорация дна или стенок полости зуба во время механической обработки полости зуба, в ходе поиска и расширения корневых каналов;
4. Вертикальная трещина корня зуба во время механической обработки корневых каналов при их повторном лечении (т.е. удалении старой корневой пломбы) и/или пломбировании корневых каналов;
5. Фрагментация эндодонтических инструментов во время механической обработки и пломбирования узких, искривленных, кальцифицированных корневых каналов и при их повторном лечении (т.е. удалении старой корневой пломбы);
6. Даже при успешном завершении эндодонтического лечения зуб может подвергнуться новому кариозному разрушению, что приведет к необходимости удаления зуба.
8. Постпломбировочная боль (болезненные ощущения при накусывании на зуб) и повышенная чувствительность зуба после лечения – как правило, проходят в течение 2-4 недель.
9. Гипохлоритовая авария - выведение раствора гипохлорита натрия за пределы верхушки корня, вызывающее боль, отек мягких тканей, появление гематомы, потенциальную парестезию (нарушение чувствительности).
Осложнения 1-5 вызваны объективной невозможностью заранее точно установить строение зуба (количество каналов может быть от 1-8), локализацию каналов в зубе. Кроме того, с возрастом количество и расположение каналов в зубах человека может меняться.
В редких случаях возможна ситуация, когда боль в области зуба не проходит даже при соблюдении стандарта эндодонтического лечения и при наличии рентгенологически-подтвержденного успеха лечения. Как правило, это свидетельствует о нестоматологическом (не связанном с зубами) происхождении болевого синдрома. Пациент, в этом случае, направляется лечащим врачом к иным специалистам (неврологу, кардиологу, эндокринологу и др.).
Я информирован(а), понимаю и согласен(а), что для качественного лечения корневых каналов, с целью герметизации эндодонтической полости необходимо восстановление целостности клинической коронки зуба.
Я информирован(а), что при лечении корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъемного или съемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба может произойти повреждение ортопедической конструкции (например, перелом коронки), либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также возможно её необратимое повреждение); также при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению; коррекция возникших осложнений может потребовать более длительного лечения, удаления зубов, переливания крови и кровезаменителей, назначения антибиотиков и других лекарственных средств, протезирования, госпитализации в медицинские учреждения.
Мне объяснена и мной понята необходимость обязательного восстановления постоянного зуба коронкой, полукоронкой или вкладкой после проведения эндодонтического лечения; в противном случае лечение может потерпеть неудачу из-за разгерметизации корневых каналов, перелома корня, и может стать причиной потери зуба, либо потребовать перелечивания корневых каналов. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о невозможности 100% предсказания результата планируемого лечения, что процент благоприятного прогноза на 5 лет (т.е. что в течение 5 лет после лечения этот зуб не заболит, не возникнет периодонтит, этот зуб не спровоцирует воспалительные процессы в окружающих тканях, не возникнет перелома (трещины) зуба (корня), не выпадет коронка (пломба)) при первичном лечении корневых каналов постоянного зуба составляет 60%, при перелечивании корневых каналов составляет 40% и меньше.
Мне названы и со мной согласованы: Технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения.
Мне разъяснена необходимость соблюдения сроков посещения, которые необходимо выдерживать.
Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение пациентом плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом.
Я согласен, что, чтобы способствовать своевременному обнаружению осложнений и избежать их усугубления, пациент должен, а я обязуюсь обеспечить его явку на контрольный профилактический осмотр через определенный срок, назначенный ему лечащим врачом, после оказания медицинской услуги либо в любой день в рабочее время вашей медицинской организации, если у пациента возникнет беспокойство или обнаружатся боли или иные отклонения в состоянии здоровья, которые могут быть связаны с оказанной услугой и о вероятности и характере которых я информирован.
Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться дополнительные обследования: Конусно-лучевая компьютерная томография, прицельного внутриротового снимка в прямой и боковых проекциях; консультация стоматолога(-ов) иного профиля; консультация врача (врачей) общего медицинского профиля.
Мне были объяснены и мною поняты всевозможные исходы лечения, а также альтернативные варианты. Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения. Проанализировав предложенные варианты лечения, я самостоятельно и осознанно принял решение провести эндодонтическое лечение пациенту, Законным представителем которого я являюсь.
Мне известно, что во время лечения могут быть выявлены другие заболевания или их особые формы, которые потребуют изменения объема медицинского вмешательства либо осуществления других исследований или операций.
Я уполномочиваю врача принимать в этих случаях необходимые решения в соответствии с его профессиональными суждениями и выполнять любые медицинские действия, которые врач сочтет необходимыми для улучшения состояния пациента, т.е. на что я даю свое добровольное согласие.
Я осознаю, что преимущества предлагаемого лечения значительно перевешивают возможные осложнения, поэтому я добровольно даю согласие на проведение эндодонтического лечения.
Я подтверждаю, что в Анкете здоровья назвал(а) все известные имеющиеся у пациента болезни и недуги, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии здоровья пациента.
Дополнительных условий мною не выдвигается. Расширительных требований не имею.
С диагнозом, планом лечения, исходом лечения, возможными последствиями ознакомлен и согласен.
Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.
Дополнительных условий мною не выдвигается. Расширенных требований не имею.
Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

______________________________________ ________________________________ ______________
Подпись пациента (законного представителя) (ФИО) Дата


______________________________________ ________________________________ ______________
Подпись врача (ФИО) Дата
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ортодонтическое лечение: исправление прикуса и положения зубов)
Я, _______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. разборчиво)
подписанием настоящего информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство выражаю свое добровольное согласие на получение платной стоматологической медицинской помощи в ООО «К.Э.С.», далее - Клинике, врачом_______________________________________
проводить все необходимые медицинские вмешательства (медицинские обследования и медицинские манипуляции диагностической и лечебной направленности) для диагностики и исправления прикуса и положения зубов, которые необходимы мне по состоянию моего здоровья или проведение которых было мною потребовано.
Мне объяснено, что ортодонтическое лечение может осуществляться посредством ношения съемных и несъемных ортодонтических аппаратов и включает в себя следующие этапы: рентгеновские снимки, диагностику, установку ортодонтического аппарата, его активацию, активный период лечения под врачебным контролем состояния аппарата, состояния зубочелюстной системы, снятие ортодонтического аппарата и ретенционный период (период закрепления результата).
Мне подробно разъяснено, что при наличии гнатической (скелетной) формы аномалии прикуса, когда нарушение прикуса связано в значительной степени с нарушением размера или (и) положения челюстных костей, лечение представляет большую сложность и может иметь несколько вариантов.
Я информирован лечащим врачом о том, что у меня диагностирован следующий вид гнатической (скелетной) формы аномалии прикуса:
 Гнатическая (скелетная) форма дистального прикуса у пациентов без значимого роста челюстей
 Гнатическая (скелетная) форма мезиального прикуса
 Гнатическая (скелетная) форма открытого прикуса без значимого роста челюстей
 Гнатическая (скелетная) форма перекрестного прикуса без значимого роста челюстей
 Гнатическая (скелетная) форма дистального прикуса при наличии значимого роста челюстей

Мне разъяснено, что при данной аномалии прикуса существует несколько вариантов ортодонтического лечения с учетом моего возраста:
 Комбинированное лечение (с применением ортогнатической хирургии)
 Лечение с применением дополнительных аппаратов (аппарата Гербста, твин-блок и тд.)
 Зубоальвеолярная компенсация аномалии прикуса
 Выравнивание зубов без коррекции неправильного прикуса
 Зубоальвеолярная компенсация открытого прикуса с применением микроимплантов

После объяснения сути каждого из имеющихся вариантов ортодонтического лечения мною дано согласие на проведение
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.

Мне сообщено и понятно, что альтернативными методами лечения, помимо указанных выше, являются: ортопедическое лечение, хирургическое лечение, а также отсутствие лечения как такового.
Мне объяснено, что ортодонтическое лечение имеет противопоказания: неудовлетворительная гигиена полости рта, наличие у пациента выраженных воспалительных заболеваний зубочелюстной системы, психические и тяжелые аллергические заболевания, некоторые виды химиотерапии при онкологических заболеваниях.
Я в доступной форме проинформирован(а) лечащим врачом о возможных осложнениях, которые не являются следствием дефектов оказания медицинской помощи:
 потеря пломб и ортопедических конструкций, которые установлены в других медицинских учреждениях без соблюдения общепринятых стандартов или срок службы которых истек;
 во время и после обезболивания (анестезии): отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола иглы, аллергические реакции, анафилактический шок, гипертонический криз, коллапс, обморок, прикусывание щеки, губы в связи со снижением чувствительности после анестезии в течение четырех часов после лечения;
 в процессе ортодонтического лечения: болевые ощущения; повышенная чувствительность зубов; отек десны и мягких тканей; травма щеки; травма губы; травма языка; появление или усиление подвижности зуба (зубов); деминерализация эмали и возникновение кариеса (особенно в случае неадекватной гигиены полости рта); сколы эмали в области режущих краев и бугров зубов при контакте с аппаратурой (особенно при лечении керамическими и сапфировыми брекетами и на фоне бруксизма); увеличение атрофии альвеолярного отростка челюсти; образование рецессий десны (оголение корней зубов) и прогрессирование рецессий десны в связи с индивидуальными особенностями пациента; обнажение, повреждение корня зуба; изменение формы десны; невозможность перемещения зуба (зубов); рассасывание корней; возникновение или усиление выраженности дисфункции височно-нижнечелюстного сустава; нарушение функции речи; необходимость повторной установки имплантата (имплантатов); поломка аппарата и попадание его частей в дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт вследствие нарушений рекомендаций врача, а также нарушения режима использования аппарата; частичная или полная потеря достигнутого результата вследствие несоблюдения требований к закрепляющему периоду лечения, невыполнения рекомендаций врача, несвоевременного обращения к врачу при поломке аппарата; выпадение зубов в процессе ортодонтического лечения в связи с особенностями состояния пародонта; необходимость удаления зубов в процессе лечения; в некоторых случаях - невозможность полного закрытия промежутков от удаленных по ортодонтическим показаниям зубов.
 при наличии депульпированных зубов (зубов с удаленными нервами): обострение хронических воспалительных явлений (болевой синдром и припухлость десны и щеки, возникающие в результате обострения хронического периодонтита, не связанного с ортодонтическим лечением); сколы стенки (корня) зуба или пломбировочного материала в процессе снятия брекетов (в результате повышенной хрупкости депульпированных зубов); перелом корня у зубов с вкладками или штифтами; изменение цвета зубов.
 при наличии ретенированных зубов (полностью сформировавшихся, не прорезавшихся в положенный срок постоянных зубов, находящихся длительный период в толще костной ткани): необходимость неоднократного хирургического вмешательства с целью обнажения коронки ретенированного зуба и вытяжения его в зубной ряд; анкилоз (сращение корня зуба с костной тканью) и, как следствие, невозможность его перемещения; оголение корня ретенированного зуба после его установки в зубной ряд или, напротив, увеличение объема тканей десны вокруг него; неполноценность твердых тканей ретенированного зуба; слишком медленное перемещение зуба с увеличением длительности лечения; невозможность установки зуба в зубной ряд; рассасывание корня ретенированного зуба и (или) соседних зубов в процессе перемещения.
 при приеме анальгетиков и антибиотиков: аллергические реакции, изменение витаминного, иммунологического балансов, нарушение состава желудочно-кишечной микрофлоры.
Я понимаю, что без рентгенологического контроля качественное лечение может быть затруднено. Даю свое добровольное согласие на проведение рентгенологического контроля во время диагностики и ортодонтического лечения. Обязуюсь уведомить лечащего врача в случае наступления беременности, так как это является противопоказанием к рентгенологическому исследованию.
Я осведомлен(а), что в случае лечения внутренними (лингвальными) брекетами существует ряд особенностей и ограничений в сравнении с лечением наружными (вестибулярными) брекет-системами (выдана отдельная памятка на эту тему):
 Более длительный период привыкания: может продлиться до 3-10 недель, иногда больше, может выражаться в натирании языка элементами лингвальной брекет-системы, ухудшении дикции (шепелявость в голосе), трудностями при приеме пищи (неудобно откусывать, пережевывать пищу).
 Более частые и долгие по длительности плановые визиты по сравнению с лечением вестибулярной техникой.
 Более частые неплановые посещения, связанные с более частыми отклейками брекетов, особенно в первое время после фиксации, дискомфортом от дуги (царапает, натирает и т.д.).
 Зубы не так быстро становятся идеально ровными. Иногда возможно даже и некоторое ухудшение положения отдельных зубов на первых этапах лечения. Это связано с особенностями лингвальной техники.
 Сразу после фиксации внутренних брекетов зубы не будут привычно смыкаться. Связано это с тем, что необходимо некоторое разобщение для исключения контакта верхних брекетов боковых зубов с нижними зубами. Это также вызовет некоторый дискомфорт, который будет уменьшаться в процессе лечения.
 Относительная видимость межчелюстных эластиков (резиночек) на определенном этапе лечения. Ношение эластиков (специальных резиночек) — обязательное условие достижения хорошего результата лечения абсолютно для всех пациентов. Их необходимо будет носить в середине и в конце лечения. Для повышения эффекта они часто крепятся на наружной стороне зубов на специальных кнопочках из пломбировочного материала под цвет зуба. Несмотря на все старания врача, такие крепления могут быть слегка заметны с близкого расстояния и натирать в первое время после их установки губы и щеки. Сами эластики также в некоторой степени заметны.
 Более частые визиты к гигиенисту для профессиональной чистки зубов и аппаратуры (не реже 1 раза в 4 месяца).
Я осведомлен(а), что в случае, так называемого, «раннего лечения», то есть ортодонтического лечения до прорезывания всех постоянных зубов, результат лечения не может быть окончательным, так как ситуация динамичная и подлежит изменению при смене зубов и продолжении роста. Таким образом, «раннее лечение» обычно является лишь первым этапом ортодонтического лечения, вслед за которым с высокой вероятностью может последовать полное ортодонтическое лечение брекет-системой.
«Раннее лечение» часто проводится съемными ортодонтическими аппаратами (пластинками). Мне разъяснено, что при лечении съемными аппаратами существуют следующие ограничения и возможны следующие осложнения:
 Поломка аппарата при неосторожном обращении с возможностью попадания частей аппарата в желудочно-кишечный тракт и (или) их аспирации (попадания в дыхательные пути).
 В случае поломки аппарата по вине пациента или более чем через 3 месяца от начала использования аппарат подлежит починке или замене (в случае невозможности починки) согласно прейскуранту, на данный момент.
 В случае нарушения режима ношения аппарата он может не подходить к зубному ряду (рядам) из-за неконтролируемого изменения положения зубов. При этом может потребоваться изготовление нового аппарата по действующему прейскуранту.
 Съемные аппараты необходимо снимать на время занятий активными видами спорта и плаванием (в том числе в бассейне).
 При неадекватном уровне гигиены( плохая чистка зубов) возможна деминерализация эмали(белые пятна на зубах, повреждение эмали) и(или) кариес, а также воспаление десен(гингивит).
 В редких случаях возможны аллергические реакции на материал, из которого изготовлен аппарат.
 Возможно увеличение подвижности зубов при бесконтрольном ношении аппарата или нарушении предписанного режима ношения.
При лечении любым видом несъёмной ортодонтической техники я обязуюсь:
 регулярно приходить на плановые осмотры с кратностью и частотой, рекомендованной мне лечащим врачом;
 посещать стоматологического гигиениста не реже одного раза в 6 месяцев, а при необходимости (указание гигиениста или лечащего врача) – чаще;
 тщательно следить за гигиеной полости рта и аппарата с помощью специальных средств и чистить зубы после каждого приема пищи;
 согласно рекомендациям лечащего врача, носить межчелюстные эластики (специальные резиновые тяги) в должном режиме, так как без этого невозможно получить хорошие контакты между верхними и нижними зубами;
 придерживаться особых планов питания, исключающих возможность механического или термического повреждения аппаратуры; отказаться от употребления твердых продуктов, таких как: сушки, сухари, орехи, твердые фрукты и т.д.; требующие откусывания продукты употреблять только в нарезанном на небольшие кусочки виде; не употреблять вязкие продукты (халву, ирис, жевательную резинку и т.п.); избегать употребления излишне холодных или горячих продуктов и напитков; не употреблять кофе, крепкий чай, красящие напитки для исключения риска окрашивания материала, на который фиксированы брекеты, и самих брекетов.
Я понимаю, что в случае несоблюдения правил ухода за полостью рта или за аппаратом, врач оставляет за собой право принятия решения о снятии ортодонтической аппаратуры и прекращении ортодонтического лечения на любом этапе лечения.


Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.


_________________________________ ________________________________ ______________
Подпись пациента (законного представителя) (ФИО) Дата


_________________________________ ________________________________ ______________
Подпись врача (ФИО) Дата
Информированное добровольное согласие на снятие ретейнера на снятие ретейнера/ов, в том числе установленного/ых в другой клинике другим доктором
(основание ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г., № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации)

Мне, _________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина или законного представителя, нужное подчеркнуть)
являющемуся законным представителем пациента ___________________________________________________ , врачом ООО «К.Э.С.» предоставлена вся интересующая меня информация.
Я доверяю врачу-стоматологу снять несъёмный проволочный ретейнер с нижнего и верхнего зубного ряда.
Я понимаю, что ни доктор, ни клиника не несёт никакой ответственности за положение и возможное изменение положение моих зубов и прикуса в целом.
Я понимаю, что ортодонтическое лечение является вмешательством в биологический организм, и как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов.
Я осознаю, что невозможно гарантировать какое-либо положение зубов, могут произойти изменения, связанные с индивидуальными особенностями, остаточным ростом и окончательным формированием зубочелюстной системы, возрастными изменениями, вредными привычками и т.д.
Я информирован о необходимости регулярных осмотров у врача ортодонта по окончании лечения, когда буду пользоваться ретенционным аппаратом, а также о том, что ненадлежащее использование ретенционными аппаратами, их поломка, утеря могут приводить к нежелательным перемещениям зубов.
Врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений: кариеса, обострения заболеваний пародонта, травмирования слизистой оболочки полости рта. Выполнение рекомендаций по гигиене полости рта и периодическая профессиональная гигиена полости рта у врача стоматолога (повторность ее проведения зависит от моего Индекса гигиены и Индекса КПУ) может значительно сократить эту вероятность, но не может исключить.
Я понимаю, что в случае нарушения рекомендаций врача, графиков профилактического осмотра и курсов профессиональной гигиены полости рта, ответственность за ухудшение стоматологического здоровья в постлечебном периоде ложится на меня.
Я согласен(а) на проведение медицинской фото- и видеосъемки при условии сохранения врачебной тайны и персональных данных.
Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.
Дополнительных условий мною не выдвигается. 
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
Я подтверждаю свое согласие на снятие ретейнера на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Подпись пациента: __________________/_________________________________
(или подпись его законного представителя)
Беседу провел врач:__________________________________________ /____________________/

Дата « » _____________ 20 г.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, ü___________________________________________________________
(ФИО гражданина либо законного представителя)
"__" ________________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
Проживающий по адресу: ______________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ______________________________________________________
(ФИО пациента при подписании согласия законным представителем)
"__" ______________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_____________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1> (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии»
Медицинским работником ___________________________________________
(должность, ФИО медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания
медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),
в том числе после смерти:
___________ ______________________________________________________
(подпись) (ФИО) гражданина, контактный телефон)
___________ ______________________________________________________
(подпись) (ФИО) гражданина или его законного представителя, телефон)
___________ ______________________________________________________
(подпись) (ФИО) медицинского работника, телефон)

ü________________ ________________________________ ______________
Подпись пациента (ФИО пациента) Дата
ПОЛОЖЕНИЕ о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг
ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг
в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии»

1. Общие положения.

1.1. Настоящее положение определяет порядок, условия, форму предоставления медицинских услуг и порядок их оплаты в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии».
1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с подп. «г» п. 11 Постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" в целях информирования граждан об ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» и предоставляемых им медицинских услугах и подлежит размещению на информационном стенде и на официальном сайте ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» в сети "Интернет".
1.3. Предоставление платных медицинских услуг населению осуществляется в соответствии с основными нормативно-правовыми актами Российской Федерации:
- Гражданский кодекс РФ;
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
- Налоговый кодекс РФ;
- Закон Российской Федерации от 07.02.92 г. №2300-1 «О защите прав потребителей»;
- Постановление правительства РФ от 04.10.2012 г. №1006 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».
1.4. ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» предоставляет платные медицинские услуги гражданам при стоматологических заболеваниях в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности.
1.5. Платные медицинские услуги ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств

2. Условия и форма предоставления платных медицинских услуг

2.1. Платные медицинские услуги при стоматологических заболеваниях в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» организуются и выполняются следующие работы ( услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии, сестринскому делу; стоматологии профилактической; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: ортодонтии; рентгенологии; стоматологии детской, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической.
2.2. Платные медицинские услуги гражданам предоставляются на основании договоров.
2.3. Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя

3. Порядок предоставления платных медицинских услуг

3.1. Платные медицинские услуги оказываются в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе стандартов.
3.2. Запись на прием осуществляется по телефону: +7 (926) 195-00-30, либо путем оформления на официальном сайте заявки на обратный звонок либо непосредственно при обращении в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии».
3.3. Оформление граждан, законных представителей, обратившихся за платной медицинской услугой, производится при предъявлении документа, удостоверяющего личность (паспорта или другого удостоверения личности) и оригинала свидетельства о рождении ребенка. Во избежание ошибок, связанных с неправильной идентификацией пациента, в нашей клинике внедряется процесс идентификации, который включает в себя следующие компоненты:
- соблюдение алгоритмов идентификации личности всеми сотрудниками поликлиники при каждом контакте с пациентом;
- идентификация пациента по двум признакам: фамилия, имя, отчество и полная дата рождения (день, месяц, год);
- предпочтение ознакомлению с паспортными данными вербальной информации;
- регулярное обучение сотрудников правилам идентификации пациентов.
Постановка диагноза, необходимость назначения и проведения конкретного лечения, в том числе, приема определенных лекарственных препаратов, выявление особенностей здоровья, противопоказаний, связано непосредственно с личностью пациента, в связи с чем, надлежащая идентификация пациента является неотъемлемой и необходимой частью оказания медицинских услуг, направленной, в том числе, на защиту прав пациента, и без проведения которой оказание медицинских услуг, за исключением установленных нормативными актами случаев оказания медицинских услуг анонимно, невозможно.

Отношения пациента с медицинским учреждением не ограничиваются непосредственно разовым посещением учреждения, а связаны, в том числе, с возможностью повторного лечения, получением либо истребованием медицинских документов, в частности, для продолжения лечения в ином учреждении, а, следовательно, при оказании медицинских услуг, требующих медицинского вмешательства в организм гражданина, установление личности конкретного пациента, получающего соответствующие услуги, является обязательным. Иным образом идентифицировать личность пациента, кроме как по документу, удостоверяющему личность, медицинское учреждение возможности не имеет.
Оказание медицинских услуг на условиях анонимности нарушает права самого пациента, поскольку влечет за собой невозможность в последующем получения гражданином медицинской документации, а в случае выявления у пациента угрожающей жизни патологии, в условиях анонимности не всегда будет возможным сообщить пациенту данные о его диагнозе и организовать оказание своевременной медицинской помощи.
При обращении гражданина в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» администратор осуществляет:
- оформление медицинской карты;
- оформление учетных и финансовых документов (договор на оказание платных медицинских услуг, квитанции, бланки и др.);
Медицинский куратор - сопровождение пациента к специалисту на всех этапах лечения, составление плана лечения.
3.4. Требованию к форме и содержанию договора установлены Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».
3.5. Договор на предоставление платной медицинской услуги заключается в письменной форме, подписывается сторонами договора в двух экземплярах, один из которых находится в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии», другой - у пациента.
3.6. Любой гражданин может ознакомиться с ценами на платные услуги на информационном стенде и на официальном сайте ООО «Клиника Эстетической Стоматологии».
Оплата медицинских услуг осуществляется путём внесения наличных денежных средств непосредственно в кассу Исполнителя, через терминалы либо путём перечисления денежных средств на расчётный счёт Исполнителя, либо иным, не запрещённым законом способом.
3.7. Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, обязаны: соблюдать указания (рекомендации) медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), оплатить стоимость предоставляемой медицинской услуги; выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

4. Формирование цен на платные услуги.
4.1. Формирование цены на платные медицинские услуги в соответствии с п.8 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006, осуществляется ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» самостоятельно.
Цены на платные медицинские услуги в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» утверждаются директором.
Стратегия ценообразования в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии»:
- постановка задачи ценообразования;
- определение спроса;
- анализ цен медицинских услуг конкурентов;
- оценка издержек (стоимость расходных материалов, расходы на содержание и обслуживание помещений, оплата труда работников, налоги и др. текущие расходы);
- выбор метода ценообразования.
В ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» применяется метод ценообразования – «средние издержки плюс прибыль».
4.2. Цены на медицинские услуги могут быть пересмотрены при изменении тарифов на коммунальные услуги, медикаменты, косметические средства и в иных случаях.

5. Контроль за предоставлением платных медицинских услуг
5.1. Государственный контроль в сфере охраны здоровья граждан осуществляется органами государственного контроля (надзора) (Управлением Росздравнадзора по г. Москве и Московской обл.).
5.2. Контроль за соблюдением Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006, осуществляется Управлением Роспотребнадзора по г. Москве и Московской обл.
5.3. ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» осуществляет внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Для разрешения вопросов пациентов, связанным с качеством предоставления медицинских услуг, взаимоотношений с медицинскими работниками, участвующими в предоставлении медицинских услуг, ведется прием граждан по личным вопросам директором и главным врачом ООО «Клиника Эстетической Стоматологии».

Правила поведения пациентов в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии»
1. Общие положения
1.1. Настоящие Правила поведения пациентов (далее — «Правила») устанавливают обязательные требования к поведению пациентов во время нахождения в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» (далее — «Клиника»).
1.2. В целях применения настоящих Правил в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» используются следующие понятия:
пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния;
руководитель – директор, главный врач.

2. Правила поведения пациента при обращении в Клинику
2.1. Пациент для получения в Клинике платных медицинских услуг предварительно записывается к врачу соответствующей специальности по телефонам, указанным на официальном сайте Клиники www.kes.dental или через официальный сайт Клиники, или лично обратившись в регистратуру Клиники. День и время приёма врачом выбирается Пациентом из имеющихся свободных часов по согласованию с регистратором.
2.2. При обращении в регистратуру Клиники пациент предъявляет документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (для детей), полис добровольного медицинского страхования (при необходимости).
2.3. Пациент приходит на прием к врачу в назначенное время. О невозможности явки на прием в назначенное время Пациент обязан предупредить заранее регистратора любым удобным способом, чтобы на это время Клиника мог назначить другого пациента.
2.4. В случае опоздания Пациентом более чем на 15 минут, приём может быть отменен, если из-за этого будет задержан прием следующего пациента.
2.5 Если опоздания регулярны (более 2-ух раз за план лечения), мы оставляем за собой право предлагать вам следующие приемы «день в день» (в день обращения при наличии свободного времени у доктора).
2.6. Пациенты, обратившиеся в регистратуру Клиники с целью планового обследования без предварительной записи на прием, могут быть приняты в день обращения только при наличии у врачей свободного времени в графике работы. При отсутствии данного условия регистратор имеет право назначить прием на другой день.
2.7. В случаях обращения граждан в состоянии, требующем срочного медицинского вмешательства (несчастный случай, травма, отравление, другие состояния и заболевания, угрожающие жизни или здоровью), оказывается первая медицинская помощь медперсоналом Клиники в пределах имеющихся возможностей, проводится организация вызова бригады скорой медицинской помощи с последующим направлением в медицинскую организацию по профилю возникшего состояния.
2.8. Для оформления необходимых медицинских документов на плановый прием Пациент является в регистратуру не менее чем за 15 минут до назначенного времени.
2.9. Медицинские документы хранятся в регистратуре Клиники. Не допускается самовольный вынос медицинской карты из Клиники.
2.10. При обращении в Клинику Пациент обязан:
- соблюдать настоящие правила поведения пациентов;
- уважительно относиться к медицинским работникам и другим лицам, участвующим в оказании медицинской помощи, не допускать по отношению к медицинским и другим работникам оскорблений, нецензурных выражений, ругани и угрозы;
- уважительно относиться к другим пациентам;
- не нарушать тишину и покой медицинского персонала и других пациентов.
- представлять лицу, оказывающему медицинскую помощь, известную ему достоверную информацию о состоянии своего здоровья, в том числе о противопоказаниях к применению лекарственных средств, ранее перенесенных и наследственных заболеваниях;
- соблюдать меры предосторожности при контактах с другими пациентами, медицинскими работниками в случае, если Пациент знает о наличии у него заболевания, представляющих опасность для окружающих;
- выполнять медицинские предписания (прием лекарственных препаратов, режим, и в том числе рекомендуемую врачом-специалистом диету, повторные явки на прием);
- сотрудничать с врачом-специалистом и медицинским куратором на всех этапах оказания медицинской помощи;
- соблюдать санитарно-гигиенические нормы: обувать бахилы и оставлять верхнюю одежду в гардеробе;
- соблюдать правила запрета курения в помещениях Клиники и на прилагающей территории, предназначенных для оказания медицинских услуг;
- соблюдать правила запрета распития спиртных напитков и нахождение в состоянии алкогольного, наркотического и токсического опьянения в Клинике и прилегающей к Клинике территории;
- бережно относиться к имуществу Клиники и других пациентов, соблюдать санитарно-гигиенические нормы пользования бытовыми коммуникациями (туалет, санузел).
2.11. Пациентам запрещается:
- проносить в помещения Клиники огнестрельное, газовое и холодное оружие, ядовитые, радиоактивные, химические и взрывчатые вещества, спиртные напитки и иные предметы и средства, наличие которых, либо их применение (использование) может представлять угрозу для безопасности окружающих;
- проносить в помещения Клиники крупногабаритные предметы (в т.ч. хозяйственные сумки, рюкзаки, вещевые мешки, чемоданы, корзины и т.п.);
- привозить в клинику питомцев: кошек, собак, хомячков и др
- находиться в служебных помещениях Клиники без разрешения Администрации Клиники;
- потреблять пищу в коридорах и других помещениях Клиники, не предназначенных для потребления пищи;
- курить в помещениях Клиники и на прилегающей к Клинике территории;
- оскорблять, то есть унижать честь и достоинство медицинских и иных работников, других пациентов, в неприличной форме, хамить, нецензурно выражаться;
- громко разговаривать, шуметь;
- оставлять малолетних детей без присмотра;
- выносить из Клиники медицинские документы, полученные для ознакомления;
- изымать какие-либо документы из медицинских карт, со стендов и из папок информационных стендов;
- размещать в помещениях и на территории Клиники объявления без разрешения администрации Клиники;
- производить фото- и видеосъемку без предварительного разрешения администрации Клиники;
- находиться в помещениях Клиники в верхней одежде, грязной обуви;
- наносить ущерб имуществу клиники;
- преграждать проезд транспорта к зданиям Клиники;
- проходить в здание и помещения Клиники, к лечащему врачу в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, с агрессивным поведением, имеющим внешний вид, не отвечающим санитарно-гигиеническим требованиям.
2.12. Оплата оказанных услуг Пациентом осуществляется в кассе регистратуры. Передавать медицинским работникам на руки денежные средства запрещается.

3. Правила поведения пациента у врача

3.1. Перед первым посещением Пациент заполняет анкету, в котором указывает известные ему сведения о состоянии здоровья, в том числе сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, непереносимости и аллергических реакциях на лекарства.
3.2. Пациент заходит в медицинский кабинет только по приглашению персонала Клиники. В целях соблюдения санитарно-эпидемиологического режима Пациент заходит в медицинский кабинет в бахилах или в сменной обуви. Верхняя одежда оставляется в гардеробе.
3.3. Если вы планируете видео- или фотосъемку процесса лечения, согласуйте это с лечащим врачом и ассистентом. По закону РФ о защите персональных данных, фото или видеосъемка возможны только после получения письменного согласия медицинских работников на обработку их персональных данных. Но мы всегда готовы идти навстречу нашим пациентам.
3.4. Нахождение сопровождающих пациента лиц в медицинском кабинете допускается только с разрешения лечащего врача и при условии выполнения всех его указаний.
Приём несовершеннолетних пациентов осуществляется в присутствии родителей или других законных представителей.
3.5. Непосредственно перед медицинским вмешательством Пациент подписывает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3.6. В случае отказа от медицинского вмешательства пациенту оформляет отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан». Пациенту разъясняются возможные последствия отказ от медицинского вмешательства, что оформляется в медицинской карте и подписывается пациентом.
3.7. Для получения платных медицинских услуг Пациент оформляет с Клиникой договор на оказание платных медицинских услуг.
3.8. Медицинская карта пациента после окончания лечения оформляется и сдается на хранение в медицинский архив Клиники.

4. Правила поведения Пациентов при возникновении
конфликтной ситуации с врачом

4.1. В соответствии с п.4 раздела II Кодекса врачебной этики Российской Федерации, одобренным Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., врач имеет право отказаться от лечения, если уверен, что между ним и пациентом нет необходимого взаимного доверия, если чувствует себя недостаточно компетентным или не располагает необходимыми для проведения лечения возможностями, если такой отказ непосредственно не угрожает жизни пациента.
4.2. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, руководитель Клиники или руководитель подразделения Клиники организовывают замену лечащего врача.
4.3. В случае конфликтных ситуаций пациент (его законный представитель) имеет право непосредственно обратиться к руководителю Клиники или к администратору или обратиться к администрации Клиники в письменном виде.
4.4. Разногласия по вопросу качества оказания медицинских услуг решаются в порядке, предусмотренном положением о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности.
4.5. С согласия участников конфликта спор может быть рассмотрен с участием профессионального медиатора.
4.6. В случае не урегулирования конфликта в досудебном порядке Пациент имеет право обратиться в установленном порядке в судебные органы.
5.Ответственность пациентов
5.1. Пациент несёт ответственность за несоблюдение настоящих Правил, в том числе назначенного режима лечения, невыполнение указаний (рекомендаций) лечащего врача, которые могут снизить качество медицинской помощи, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента, отказ от оказания медицинской помощи, если такой отказ непосредственно не угрожает жизни пациента.
5.2. В случае нарушения Пациентами и их законными представителями настоящих Правил, общественного порядка, в том числе неадекватного поведения пациента, выраженного в повышении голоса, агрессии, осуществлении угрозы (словесной или физической) по отношению к медицинским работникам Клиники, сотрудники Клиники вправе делать им соответствующие замечания, отказать в оказании медицинской помощи при отсутствии угрозы здоровью Пациента, обращаться в правоохранительные органы, применять иные меры воздействия, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации.
5.3. Воспрепятствование осуществлению процесса оказания медицинской помощи, неуважение к сотрудникам Клиники, другим Пациентам и посетителям, причинение морального вреда персоналу, причинение вреда деловой репутации и материального ущерба Клиники, влечет ответственность, предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации.
5.4. Ответственность за действия несовершеннолетних пациентов, причинивших ущерб Клинике, несут их родители или другие законные представители.
6.Правила поведения пациентов в связи с пандемией COVID- 19.
Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»
6.1 Входной температурный контроль. Осуществляется бесконтактным инфракрасным термометром. При температуре 37 С и выше прием может не состояться.
6.2 Соблюдение «масочного» режима. При отсутствии масок или иных средств защиты органов дыхания просим обратиться к администраторам Клиники для ее получения.
6.3 Соблюдение дистанций 1,5 метра между посетителями клиники.
6.4 Разрешается сопровождение ребенка одним из законных представителей.
6.5 Обязательное заполнение Анкеты об эпидемиологическом статусе пациента во время пандемии COVID-19.


Договор оказания платных услуг
Настоящим я,  __________________________________________, подтверждаю, что до заключения договора возмездного оказания медицинских услуг уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (лечащего врача, медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья;

 _____________________________/_______________/

Настоящим я, __________________________________________, подтверждаю, что до заключения договора возмездного оказания медицинских услуг информирован Исполнителем о возможности получения без взимания платы соответствующих видов и объемов медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Москвы.
 _____________________________/________________/

Настоящим я,  _____________________________________________, даю согласие на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) лицам, указанным в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных и данных о состоянии здоровья (факте обращения за медицинской помощью, жалобах пациента, о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях, результатах оказания медицинской помощи) работникам ООО «К.Э.С.», как занимающимся профессионально медицинской деятельностью, так и работникам не занимающимся профессионально медицинской деятельностью, медицинским учреждениям, в том числе экспертным учреждениям, медицинским экспертам, с целью контроля качества оказания платных медицинских услуг, так и не занимающимися профессионально медицинской деятельностью, в целях выполнения обязательств по договору возмездного оказания медицинских услуг, оформления актов оказанных услуг и первичных медицинских документов, справок об оплате медицинских услуг, их хранения. Срок обработки персональных данных- срок оказания медицинских услуг. Мне известно, что я могу отозвать согласие на обработку персональных данных в любое время.

 _________________________________/________________/













Договор на предоставление платных медицинских услуг №_________________________
г. Москва

Гражданин __________________________________________________________________________________________, ____________ г.р., именуемый в дальнейшем «Потребитель» и/или «Заказчик» и/или «Пациент», с одной стороны, и Общество с ограниченной ответственностью «Клиника Эстетической Стоматологии», юридический адрес: 117198 г. Москва, ул. Островитянова 5, этаж 1, пом XXXI, комн 1-8, сайт: www. https://kes.dental/, ИНН 7728335975, ОГРН 1167746346459 дата государственной регистрации 07.04.2016 в ИФНС 28, Свидетельство о государственной регистрации юридического лица серия 77№017765692, выдано Межрайонной инспекцией ФНС№46 по городу Москве (Походный проезд вл. 3, стр. 2, Москва, 125476, Телефон: 8 (495) 400-32-39), Лицензия №ЛО41-01137-77/00318374 выдана 10.01.2018г. Департаментом Здравоохранения города Москвы, Оружейный пер., 43, Москва, 127006, 8 (495) 777-77-77 ( на осуществление медицинской деятельности: на оказание медицинских услуг при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии, сестринскому делу; стоматологии профилактической; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: ортодонтии; рентгенологии; стоматологии детской, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической с другой стороны именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице администратора __________________________________ действующего на основании доверенности №_________ от ____________________, далее совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Исполнитель обязуется при наличии медицинских показаний и с согласия Заказчика, оказать ему платные медицинские услуги, а Заказчик – принять и оплатить оказанные услуги по прейскуранту Исполнителя в соответствии с условиями настоящего Договора.
1.2. Перечень оказываемых платных медицинских услуг, их стоимость, сроки оказания медицинских услуг определяются сторонами в Предварительном плане лечения, который составляется Исполнителем и/или его представителем (лечащим врачом) по согласованию с Заказчиком и подписывается в двух экземплярах в письменной форме Заказчиком и Исполнителем и/или уполномоченным представителем Исполнителя (лечащим врачом).
1.3. Предварительный план лечения на стоматологическое лечение может изменяться с учетом уточненного диагноза по согласованию Сторон. Предварительный план лечения на стоматологическое лечение и его возможные изменения являются неотъемлемой частью настоящего Договора и оформляются как Приложения к настоящему Договору. При изменении предварительного плана лечения на стоматологическое лечение по медицинским показаниям составляется новый план лечения на стоматологическое лечение, предыдущий план лечения на стоматологическое лечение в измененной части не исполняется.
1.4. Уполномоченный представитель Исполнителя (Лечащий врач соответствующего профиля) в целях оказания медицинских услуг по настоящему Договору выбирается Заказчиком с учетом согласия врача путем оформления записи на прием.
1.5. В случае замены лечащего врача по инициативе Исполнителя или Заказчика, Исполнителем назначается другой лечащий врач с учетом выбора Заказчика и согласия врача.
1.6. Сроки оказания медицинских услуг (выполнения конкретных медицинских вмешательств), сроки ожидания платных медицинских определяются при условии, что Пациент будет являться на приём в назначенное время и ресурсными возможностями Пациента и Исполнителя. Сторонами согласовано, что в случае замены лечащего врача по причине указанной в п.1.5., неявки Заказчика на прием, сроки оказания и сроки ожидания платных медицинских услуг могут быть увеличены. Сроки ожидания платной медицинской помощи составляют 30 (тридцать) календарных дней. Моментом обращения за платными медицинскими услугами считается обращение Потребителя (Заказчика) посредством записи через форму указанную на сайте Исполнителя или записи непосредственно по номеру +7 (926) 195-00-30, +7 (495) 432-01-02, путем направления сообщения на электронную почту Исполнителя: info@kes.dental либо путем записи через администратора во время посещения стоматологической клиники Исполнителя.
1.7. Подписывая настоящий Договор, Пациент подтверждает, что до заключения настоящего Договора ознакомился с прейскурантом Исполнителя, Положением о предоставлении гарантий в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии», со сроками оказания услуг, с правилами, порядками, условиями, а также с рисками медицинских вмешательств, формами оказания медицинских услуг и их оплаты, с правилами внутреннего распорядка для пациентов в клинике ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» и обязуется их соблюдать.

_____________________ (подпись Заказчика, ФИО)

1.8. По заявлению Заказчика (Пациента) Исполнитель выдает Заказчику(Пациенту) или лицам указанным Заказчиком (Пациентом) в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство или в доверенности, выписку из медицинской карты, отражающую состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг в установленные законодательством Российской Федерации сроки, но не более 30 (календарных дней) при условии, что заявление в письменном виде будет соответствовать порядку утвержденному законодательством Российской Федерации (Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 789н). Медицинские документы по запросу будут выданы при личном получении по предъявлении паспорта, а законному представителю Заказчика (Пациенту) еще и при предъявлении документа, подтверждающего его статус.

2. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

2.1. Стоимость услуг по настоящему Договору является приблизительной и определяется исходя из действующего у Исполнителя Прейскуранта на платные медицинские услуги и оговаривается в Предварительном плане лечения на стоматологическое лечение. При изменении стоимости медицинских услуг, обусловленной изменением Исполнителем Прейскуранта на платные медицинские услуги, сторонами составляется новый план лечения на стоматологическое лечение, предыдущий план лечения в измененной части не исполняется.
2.2. В случае согласованного с пациентом изменения стоимости оказываемых Исполнителем платных медицинских услуг в процессе лечения делается перерасчет и производится оплата услуг по Прейскуранту на момент оказания услуги с учетом этих изменений. Гарантия сохранения стоимости услуг по Предварительному плану на стоматологическое лечение сохраняется только при согласии Пациента на внесение 100% предоплаты за предполагаемые по плану лечения стоматологические услуги и оплате этих услуг авансом.
2.3. Заказчик оплачивает оказанную услугу (или часть услуги) по прейскуранту и согласно акту выполненных работ сразу после исполнения услуги или её части. Заказчик по желанию может оплатить медицинские услуги при заключении настоящего договора в полном объеме или внести аванс.
2.4. Оплата медицинских услуг осуществляется путём внесения наличных денежных средств непосредственно в кассу Исполнителя, либо, при наличии технической возможности, в электронном виде через платежный терминал банка по пластиковой карте, либо путём перечисления денежных средств на расчётный счёт Исполнителя, либо иным, не запрещённым законом способом.
2.5. При оказании ортопедического/ортодонтического и хирургического (имплантации) лечения Заказчик имеет право внести предоплату за расходные материалы, которые будут использованы в процессе оказания медицинских услуг, в размере 50% от суммы, указанной в Предварительном плане лечения. Оставшуюся сумму Заказчик обязан внести не позднее дня приёма работы Исполнителя, до окончательной фиксации работы в полости рта Заказчика.
2.6. В случае досрочного расторжения настоящего Договора (отказ от получения услуг) по инициативе Заказчика уплаченные денежные средства возвращаются Исполнителем Заказчику с удержанием фактически понесённых затрат в течение 10 (десяти) календарных дней.
2.7. Заказчик информирован, понимает и соглашается, что при длительном его отсутствии (более 30 календарных дней) зубы могут изменить своё положение, ранее изготовленная и не поставленная в полость рта ортопедическая/ортодонтическая конструкция может быть неприменима для использования и будет подлежать переделке. В этом случае ортопедическое/ортодонтическое лечение проводится только после полной повторной оплаты всей работы.
_____________________ (подпись Заказчика, ФИО)

2.8. Исполнитель разъясняет, а Заказчик понимает, что денежные средства, добровольно затраченные Заказчиком в рамках настоящего Договора, возврату через страховую компанию либо из других источников не подлежат. Условия данного пункта не применяются, если медицинские услуги оказываются Заказчику по программе ОМС.
2.9. Оказание медицинских услуг подтверждается актом об оказанных услугах, который подписывается сторонами в двух экземплярах по одному для каждой из сторон. Если Заказчик отказывается подписывать акт выполненных работ без предоставления мотивированного возражения в письменном виде, то оказанные услуги считаются принятыми и Заказчик их обязан оплатить.

3. УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

3.1. Медицинские услуги предоставляются в соответствии со стандартами медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке законодательством Российской Федерации, а также клиническими рекомендациями. Информация о стандартах, порядках и клинических рекомендациях представляется на сайте Исполнителя.
3.1.1. Медицинские услуги предоставляются в следующих объемах:
- в полном объеме стандарта медицинской помощи;
- по просьбе Заказчика в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.
3.1.2. Предоставление медицинских услуг по настоящему Договору осуществляется при наличии информированного добровольного согласия Заказчика (законного представителя Заказчика), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
3.2. Медицинские услуги оказываются Исполнителем в соответствии с правоустанавливающими документами, регламентирующими деятельность медицинской организации (лицензия и другие необходимые документы).
3.3. Заказчик по требованию Исполнителя предоставляет Исполнителю всю медицинскую документацию и иные сведения, касающиеся предмета обращения за медицинской помощью, а также других обстоятельствах, которые могут повлиять на результаты оказываемых медицинских услуг.
3.4. Исполнитель обеспечивает режим конфиденциальности в соответствии с действующим законодательством РФ.
3.5. Заказчик незамедлительно ставит в известность Исполнителя о любых изменениях самочувствия и состояния своего здоровья, а также других обстоятельствах, которые могут повлиять на результаты оказываемых медицинских услуг.
3.6. Рекомендации лечащего врача и медицинских работников до, во время и после выполнения медицинского вмешательства предоставляются лично Заказчику (Законному представителю). Общие рекомендации в доступной форме размещаются Исполнителем на информационных стендах и на официальном сайте ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» в сети Интернет.
3.7. Заказчик подтверждает, что на момент подписания настоящего Договора Исполнитель ознакомил его с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (Постановление Правительства РФ от 11 мая 2023 г. N 736),
а также с действующими в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии»:
- Прейскурантом на платные медицинские услуги, утвержденным в установленном порядке;
- Положением об оказании платных медицинских услуг ООО «Клиника Эстетической Стоматологии»;
- Правилами поведения пациента в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии»;
- Положением об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологических медицинских услуг ООО «Клиника Эстетической Стоматологии»;



4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.
4.1. Исполнитель обязуется:
4.1.1. Провести качественное обследование полости рта Заказчика, и, в случае необходимости, предложить ему пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методов лечения.
4.1.2. В доступной форме информировать Заказчика о выявленном состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболеваний, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, с учетом согласия Заказчика на получение данной информации и в соответствии с действующим законодательством, о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения.
4.1.3. Оказывать медицинские услуги, предусмотренные в. п.п.1.1. и 1.2 настоящего Договора с применением необходимых материалов, медикаментов, инструментов, оборудования, в установленный срок. Обеспечивать сроки ожидания указанные в настоящем Договоре.
4.1.4. Исполнитель обязуется оказывать медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего договора, порядками, правилами оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения).
4.1.5. Предоставить Заказчику достоверную информацию о предоставляемых услугах.
4.1.6. Соблюдать правила медицинской этики и деонтологии во взаимоотношениях с Заказчиком, а также врачебную тайну.
4.1.7. Вести медицинскую документацию в установленном порядке, обеспечить её учет и хранение в соответствии с действующим законодательством.
4.2. Исполнитель имеет право:
4.2.1. Самостоятельно определить характер и объем диагностических и лечебных мероприятий для Заказчика, с учётом медицинских показаний и противопоказаний, и согласия Заказчика. В случае возникновения неотложных состояний Исполнитель самостоятельно определяет объём исследований, манипуляций, оперативных вмешательств и других методов лечения, необходимых для оказания надлежащей медицинской помощи, в том числе и не предусмотренных настоящим Договором.
4.2.2. Менять план лечения и стоимость медицинских услуг с обязательным согласованием его с Заказчиком.
4.2.3. Требовать у Заказчика получения сведений и предоставления документов (в случае предыдущего лечения в других лечебных учреждениях), необходимых для эффективного лечения.
4.2.4. Приостановить проведение лечебно-диагностических мероприятий и перенести лечебный прием, в случае невыполнения Заказчиком рекомендаций, требований лечащего врача и/или в случае несвоевременной оплаты услуг (за исключением проведения лечения по жизненным показаниям). Согласно положениям ст. 36 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" если потребитель, несмотря на своевременное и обоснованное информирование исполнителем, в разумный срок не заменит непригодный или недоброкачественный материал, не изменит указаний о способе выполнения работы (оказания услуги) либо не устранит иных обстоятельств, которые могут снизить качество выполняемой работы (оказываемой услуги), исполнитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков.
4.2.5. Перенести лечебный прием, в случае: состояния алкогольного, наркотического или токсического опьянения; если действия угрожают жизни и здоровью персонала; требования услуг, которые не входят в план стоматологического лечения; опоздания на прием более 15 минут.
4.2.6. Исполнитель имеет права перенести прием, уведомив об этом Заказчика, в случае нарушения Заказчиком правил поведения пациента в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии» и режима лечения, в случае неоднократной неявки Заказчика на приём без предварительного уведомления Исполнителя не менее, чем за 6 рабочих часов (рабочие часы с 10.00 и до 02.00) до назначенного времени приёма.
4.2.7. Изменять с согласия Заказчика по медицинским показаниям и экономическим причинам Предварительный план лечения, вид, объем, сроки и стоимость оказания платных медицинских услуг.
4.2.8. Направлять Заказчика, с его согласия, в другие медицинские организации или привлекать для консультаций и лечения внешних специалистов для оказания дополнительных медицинских услуг, которые осуществляются за отдельную плату.
4.2.9. Направить Заказчика, с его согласия, к другому специалисту соответствующего профиля и квалификации в случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день приема, или перенести визит и увеличить сроки оказания услуг.
4.3. Заказчик обязуется:
4.3.1. Оказывать Исполнителю содействие в оказании медицинских услуг в следующем порядке:
а) являться на прием к лечащему врачу в назначенное время.
б) заблаговременно, не позднее, чем за 6 рабочих часов (рабочие часы с 10.00 и до 02.00) до начала приема, предупредить по телефону или администратора клиники о невозможности явки на прием в назначенное время.
в) сообщить Исполнителю путем заполнения анкеты здоровья все известные сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. о беременности (для женщин), о перенесенных или имеющихся заболеваниях (аллергия, гепатит, СПИД, бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы, венерические заболевания, туберкулез и др.) и иных факторах которые могут повлиять на ход лечения, а также о переливаниях крови, инъекциях (за последние два года), о контактах с инфекционными больными.
г) предоставлять по требованию Исполнителя медицинские документы, результаты обследований, для установления правильного диагноза и лечения.
4.3.2. Соблюдать и выполнять установленные лечащим врачом профилактические и лечебные мероприятия, указания (рекомендации).
4.3.3. Немедленно известить Исполнителя и/или уполномоченного представителя Исполнителя (лечащего врача) о любых осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе лечения.
4.3.4. Заказчик обязан заботиться о сохранении своего здоровья, выполнять указания и рекомендации лечащего врача Исполнителя, соблюдать режим лечения, сроки профилактических осмотров, и правила поведения пациентов в ООО «Клиника Эстетической Стоматологии».
4.3.5. Выполнять условия предоставления гарантийного срока и срока службы.
4.4. Заказчик имеет право на:
4.4.1. уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
4.4.2. обследование и лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4.4.3. проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
4.4.4. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными Исполнителю способами и средствами;
4.4.5. сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
4.4.6. информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства;
4.4.7. получение информации об объеме, стоимости и результатах предоставленных медицинских услуг.

5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН И ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ.

5.1. Стороны несут ответственность друг перед другом в соответствии с действующим законодательством РФ и условиями настоящего Договора.
5.2. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после его заключения в результате событий чрезвычайного характера, которые участник не мог ни предвидеть, ни предотвратить разумными мерами. К таким событиям чрезвычайного характера относятся стихийные бедствия, военные действия, эпидемии, запретительные действия государственных органов и иные обстоятельства непреодолимой силы.
5.3. Исполнитель несет ответственность перед Заказчиком за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Заказчика.
5.4. Исполнитель не несет ответственности перед Заказчиком в случае:
5.4.1. Возникновений осложнений по вине Заказчика: не соблюдения гигиены полости рта, не выполнения рекомендаций, предписаний врача, несвоевременном сообщении об ухудшении здоровья, возникновения аллергии или непереносимости препаратов и медицинских материалов, разрешенных к применению, при самостоятельном приеме (или неправильном приеме) Пациентом лекарственных препаратов или(и) самолечении Заказчиком.
5.4.2. Возникновения осложнений при получении медицинских услуг в другом лечебном учреждении.
5.4.3. Несообщения Заказчиком или предоставления недостоверной информации о перенесенных или имеющихся заболеваниях.
5.4.4. Неблагоприятного исхода болезни, если действия Исполнителя и/или его представителей были правильными, если Исполнитель сделал все, что следовало сделать в данной ситуации.
5.4.5. Если Исполнитель и/или его представитель не мог предвидеть, что его действия являются неправильными и при объективно неправильных действиях не наступили вредные последствия, и/или же отсутствует причинная связь между неправильными действиями Исполнителя и/или его представителя и наступившими неблагоприятными последствиями.

6. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ.

6.1. Заказчик дает согласие на обработку его персональных данных, в том числе специальной категории персональных данных (о состоянии здоровья) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации в области персональных данных.
6.2. Исполнитель обязуется не раскрывать третьим лицам и не распространять персональные данные Заказчика, в том числе сведения, составляющие врачебную тайну, без согласия Заказчика, если иное не предусмотрено федеральным законом

7. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

7.1. Качество медицинских услуг должно соответствовать условиям настоящего договора, требованиям порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи при стоматологических заболеваниях, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях, а также иным обязательным требованиям. Общими критериями качества медицинской услуги являются восстановление естественной формы зуба, восстановление функции зуба (измельчение и пережевывание пищи).
7.2. Медицинские услуги, к качеству которых настоящим договором не установлены критерии, должны соответствовать требованиям, обычно предъявляемым к услугам соответствующего вида.

8. УСЛОВИЯ ГАРАНТИИ.

8.1. На материальный результат оказанных медицинских услуг Исполнитель устанавливает гарантийный срок и срок службы. Условия предоставления гарантийного срока и срока службы, ориентировочные сроки и порядок их исчисления, объем гарантийных обязательств, установленных Исполнителем определены в принятом им Положении об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологических медицинских услуг ООО «Клиника Эстетической Стоматологии», с которым Заказчик ознакомлен до заключения настоящего договора.
8.2. Исполнитель предоставляет гарантии при условии соблюдений всех рекомендаций, предписаний врача и прохождения периодических профилактических осмотров и других мероприятий.
8.3. Гарантийный срок и срок службы на материальный результат оказанных медицинских услуг в сложных клинических ситуациях устанавливает врач в зависимости от клинической ситуации и примененных материалов. По истечении гарантийного срока и/или срока службы на материальный результат Заказчику необходимо явиться к Исполнителю на осмотр, во время которого врач исходя из сложившейся клинической ситуации, предоставляет Заказчику дальнейшие рекомендации.
8.4. Гарантия не распространяется или прекращается в случаях:
- неявки Заказчика на периодический профилактический осмотр;
- переделки и исправления работы в другом лечебном учреждении, ремонта и исправления работы самим Заказчиком;
- на случаи последствий травм и заболеваний, повлекших нарушение состояния зубочелюстной системы (ушиб и вывих зубов, перелом зубов и челюстей, костей лицевого скелета, тяжёлые системные заболевания, лучевая и химиотерапия, оперативные вмешательства и т.п.), аллергической реакции, в том числе на используемые материалы, разрешенные для применения в Российской Федерации;
- преднамеренной или случайной порчи конструкции, на случаи потери конструкции (в том числе случайного проглатывания), поломки конструкции в результате неправильной эксплуатации или несчастного случая, действий третьих лиц.

9. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ.

9.1. Стороны соглашаются с тем, что личная подпись Заказчика в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство является подтверждением предоставления Исполнителем необходимой и достоверной информации о состоянии здоровья, о медицинских услугах, целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях и предполагаемых результатах оказанной медицинской помощи;
9.2. Настоящий Договор действует 1 год со дня его подписания. По истечении срока действия настоящего договора при условии надлежащего исполнения сторонами обязательств и отсутствии уведомления сторон о расторжении, договор считается пролонгированным (продленным) на неопределенный срок.
9.3. Настоящий Договор может быть расторгнут в случаях и по основаниям, предусмотренным действующим законодательством РФ.
9.4 Заказчик имеет право расторгнуть в одностороннем порядке настоящий Договор и прекратить отношения с Исполнителем в любое время, оплатив фактически понесенные Исполнителем расходы согласно акту выполненных работ.
9.5. Всякие изменения и дополнения к настоящему Договору действительны в том случае, если они совершены в письменной форме и подписаны обеими сторонами.
9.6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, каждый из которых имеет равную юридическую силу. Договор вступает в силу с момента подписания его обеими сторонами и действует до момента исполнения обязательств.
9.7. Споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении настоящего Договора, разрешаются путём переговоров между сторонами. Понимая субъективность оценки эстетического и функционального результатов медицинских услуг, в случае возникновения разногласий по вопросу качества оказанных по Договору услуг, Стороны договорились проводить оценку результатов оказанных услуг на совместном заседании Пациента и Врачебной Комиссии Исполнителя, в том числе с привлечением Исполнителем сторонних специалистов для участия в заседании врачебной комиссии по месту нахождения Исполнителя. О дате и времени рассмотрения претензии врачебной комиссией Заказчик уведомляется предварительно по телефону или иным доступным способом. В случае неявки Заказчика или его представителя на заседание врачебной комиссии, претензия подлежит рассмотрению врачебной комиссией без его участия. Срок ответа на жалобы, обращения составляет 30(тридцать) календарных дней. Жалобы, обращения, Претензии направляются Исполнителю только в письменном виде на адрес Исполнителя, указанный в договоре или электронную почту info@kes.dental на русском языке, на иностранном языке с нотариальным переводом на русский язык. При не урегулировании сторонами возникших разногласий спор разрешается в судебном порядке. Данный пункт ни в коем случае не ущемляет права Заказчика (Пациента) на обращение в судебные инстанции.
9.8. С момента подписания настоящего договора все ранее заключенные договора возмездного оказания медицинских услуг считаются расторгнутыми, за исключением составленных ранее и подписанных Заказчиком планов лечения, которые подлежат исполнению в рамках действия настоящего договора.
9.9. Ни одна из сторон не имеет права передавать права и обязанности по данному Договору без письменного разрешения одной из сторон, кроме как в случаях, конкретно указанных в данном Договоре.
9.10. Договор и все неотъемлемые приложения к настоящему договору на основании ч. 2 ст. 160 ГК РФ могут подписываться Исполнителем путем факсимильного воспроизведения подписи лица, действующего на основании доверенности, выданной от имени Исполнителя, с помощью средств механического копирования его собственноручной подписи (клише-печати, воспроизводящей собственноручную подпись лица, действующего от имени Исполнителя по доверенности).



ИСПОЛНИТЕЛЬ: ЗАКАЗЧИК:

Пациент: _______________________________________
________________________________________________
Стоматологическая клиника
ООО «Клиника Эстетической Стоматологии»
ИНН 7728335975
р/с 40702810400000190707
в филиале «Центральный» Банка ВТБ (ПАО) в г. Москве
БИК 044525411
к/с 30101810145250000411
КПП 772801001 ________________________________________________
Паспорт серия ___________номер_________________
Выдан: __________________________________________
_________________________________________________
Проживающий(ая) по адресу: ____________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Тел.: _______________________________

Подпись__________________
Подпись __________________
Экземпляр договора получен мною _____________ подпись Заказчика (Пациента)







Информация по оплате
Оплата банковскими картами осуществляется через систему PayOnline

К оплате принимаются карты VISA, MasterCard, Мир.

Услуга оплаты через интернет осуществляется в соответствии с Правилами международных платежных систем Visa, MasterCard и Мир на принципах соблюдения конфиденциальности и безопасности совершения платежа, для чего используются самые современные методы проверки, шифрования и передачи данных по закрытым каналам связи. Ввод данных банковской карты осуществляется на защищенной платежной странице PayOnline
На странице для ввода данных банковской карты потребуется ввести номер карты, имя владельца карты, срок действия карты, трёхзначный код безопасности (CVV2 для VISA или CVC2 для MasterCard). Все необходимые данные пропечатаны на самой карте. Трёхзначный код безопасности — это три цифры, находящиеся на обратной стороне карты.
Далее вы будете перенаправлены на страницу банка, выдавшего Вам карту для ввода 3DSecure кода, который придет к Вам в СМС. Если 3DSecure код к Вам не пришел, то следует обратится в банк выдавший Вам карту.

Случаи отказа в совершении платежа:
- банковская карта не предназначена для совершения платежей через интернет, о чем можно узнать, обратившись в Ваш Банк;
- недостаточно средств для оплаты на банковской карте. Подробнее о наличии средств на банковской карте Вы можете узнать, обратившись в банк, выпустивший банковскую карту;
- данные банковской карты введены неверно;
- истек срок действия банковской карты. Срок действия карты, как правило, указан на лицевой стороне карты (это месяц и год, до которого действительна карта). Подробнее о сроке действия карты Вы можете узнать, обратившись в банк, выпустивший банковскую карту;

При оплате картами возврат наличными денежными средствами не допускается. Порядок возврата регулируется правилами международных платежных систем.
Процедура возврата товара регламентируется статьей 26.1 федерального закона «О защите прав потребителей».
- Потребитель вправе отказаться от товара в любое время до его передачи, а после передачи товара - в течение семи дней;
- Возврат товара надлежащего качества возможен в случае, если сохранены его товарный вид, потребительские свойства, а также документ, подтверждающий факт и условия покупки указанного товара;
- Потребитель не вправе отказаться от товара надлежащего качества, имеющего индивидуально-определенные свойства, если указанный товар может быть использован исключительно приобретающим его человеком;
- При отказе потребителя от товара продавец должен возвратить ему денежную сумму, уплаченную потребителем по договору, за исключением расходов продавца на доставку от потребителя возвращенного товара, не позднее чем через десять дней со дня предъявления потребителем соответствующего требования;
Для возврата денежных средств на банковскую карту необходимо заполнить «Заявление о возврате денежных средств», которое высылается по требованию компанией на электронный адрес и оправить его вместе с приложением копии паспорта по адресу info@kes.dental
Возврат денежных средств будет осуществлен на банковскую карту в течение 21 (двадцати одного) рабочего дня со дня получения «Заявление о возврате денежных средств» Компанией.
Для возврата денежных средств по операциям проведенными с ошибками необходимо обратиться с письменным заявлением и приложением копии паспорта и чеков/квитанций, подтверждающих ошибочное списание. Данное заявление необходимо направить по адресу info@kes.dental
Сумма возврата будет равняться сумме покупки. Срок рассмотрения Заявления и возврата денежных средств начинает исчисляться с момента получения Компанией Заявления и рассчитывается в рабочих днях без учета праздников/выходных дней.
Информационный лист о вышестоящих организациях
Федеральная служба по надзору в сфере Защиты прав потребителей и благополучия человека по г. Москве
Адрес: 129626, Москва, Графский переулок, д. 4/9.
Телефон: 8 (499) 973-26-90, 8-800-100-0004
Телефон «доверия» 8 (495) 687-40-72
www.77.rospotrebnadzor.ru

Роспотребнадзор ЮЗАО
Адрес: 117485, г. Москва, ул. Бутлерова, д. 7A
Телефон: 8 (495) 779-35-88
www.77.rospotrebnadzor.ru

Префектура ЮЗАО города Москвы
Адрес: 117209, г. Москва, Севастопольский проспект, д. 28, корп.4
Телефон: 8 (499) 128-77-69, 8 (499) 122-10-77
www.uzao.mos.ru

Управа района Коньково города Москвы
Адрес: 117647, г. Москва, Островитянова, д. 32
Телефон: 8 (495) 420-94-85
www.konkovo.mos.ru


Департамент здравоохранения города Москвы
Адрес: г. Москва, Оружейный переулок, д. 43
Телефон: 8 (499) 251-83-00 справочная служба
Телефон: 8 (4939) 251-14-55 горячая линия
www.mosgorzdrav.ru

Управление здравоохранения в ЮЗАО города Москвы
Адрес: 117292, г. Москва, Профсоюзная улица, д. 16/10
Телефон: 8 (495) 125-62-85 горячая линия
Телефон: 8 (495) 124-45-47 дежурный (круглосуточно)
www.uzaomed.ru

Центр Госанэпидемнадзора по г. Москве
Адрес: 129626, г. Москва, Графский переулок, д.4/9
Телефон: 8 (495) 687-36-08
www.mossanepid.ru

Росдравнадзор
Адрес: 109074, г. Москва, Славянская площадь, д.4, стр.1
Телефон: 8 (495) 698-45-38, 8 (495) 578-02-30
www.roszdravnadzor.ru

«Горячая линия» Департамента здравоохранения города Москвы
Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, дом 12А
тел.: 8 (499) 251-14-55,
Часы работы: пн-пт. с 08:00 до 20:00, сб. и вс. - Выходные дни.
Дежурный (круглосуточно): 8 (499) 251-83-00
Телефон: 8 (495) 611-47-47
www.mosgorzdrav.ru
Контакты городской поликлиники

Городская поликлиника № 203
(Филиал №4 ДКЦ №1)

Адрес: 117513, гор. Москва, ул. Академика Бакулева, д. 18

Режим работы:
• Понедельник-пятница: 8.00 – 20.00
• Суббота: 9.00 – 18.00
• Воскресенье: 9.00 – 16.00

Контактный номер:
• Взрослое отделение: 8 (495) 438-68-65
• Детское отделение: 8 (495) 438-68-65
График приема граждан руководителями медицинской организации
Генеральный директор Шестаков Илья Евгеньевич
контактный адрес: info@kes.dental
тел. +7 (495) 432-01-02
понедельник с 12.00 - 14.00

Исполнительный директор Липатова Жанна Александровна
контактный адрес: info@kes.dental
тел. +7 (495) 432-01-02
вторник с 12.00 - 14.00

Главный врач Манджиева Иляна Олеговна
контактный адрес: info@kes.dental
тел. +7 (495) 432-01-02
среда с 12.00 - 14.00

Перечень категорий потребителей, имеющих право на внеочередное обслуживание
ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ
«Клиника Эстетической Стоматологии»
(ООО «Клиника Эстетической Стоматологии»)
_______________________________________________________


Перечень категорий потребителей, имеющих право на внеочередное обслуживание


На внеочередное обслуживание право имеют:

– Герои Социалистического Труда;
– полные кавалеры ордена Трудовой Славы ст. 1.1, 5 Федерального закона от 09.01.1997 № 5-ФЗ «О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы»;
– инвалиды войны, пп. 28 п. 1 ст. 14 Федерального закона от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах»;
– участники Великой Отечественной войны пп. 19 п. 1 ст. 15 Федерального закона от 12.01.1995 № 5-ФЗ;
– лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда» пп. 15 п. 1 ст. 18 Федерального закона от 12.01.1995 № 5-ФЗ;
– герои Советского Союза;
– герои Российской Федерации;
– полные кавалеры ордена Славы (ст. 1.1, 7 Закона РФ от 15.01.1993 № 4301-1 «О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы»);
– инвалиды I и II групп (абз. 6 п. 1 Указа Президента РФ от 02.10.1992 № 1157);
- дети из многодетных семей (Для получения права на льготу необходимо предоставить свидетельства о рождении детей (не менее трех) или удостоверение, доказывающее, что вы – многодетная семья);
- дети-инвалиды (Для получения льготы необходимо предоставить справку из бюро медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности ребенка);
- дети, один из родителей которых является инвалидом (Для получения льготы необходимо предоставить справку из бюро медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности родителей (родителя);
- дети-сироты (Для того, чтобы получить право на льготу, ребенку необходимо иметь выписку из решения органа попечительства и опеки);
-беременные женщины.  







Генеральный директор ______________________ Шестаков И.Е.

Заполните форму

Оставьте ваш телефон, и мы перезвоним вам в ближайшее время

Спасибо!

Мы свяжемся с вами в ближайшее время
Чат с менеджером